近视防控(褚仁远)

儿童近视防控八大要领复旦大学附属眼耳鼻喉科医院卫生部近视眼重点实验室褚仁远一。坚持调节麻痹（散瞳）验光选好调节麻痹眼药水，建议用1%环戊酮（赛飞杰）点好眼药水，一次只能点一滴，第二次必须5分钟后滴会滴眼药水，食指翻开下眼睑，暴露出下穹窿部结膜，滴一滴后，姆指帮忙食指一起提起下眼睑，盖住眼球近视眼（Myopia)在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视眼二。必须重视儿童的生理屈光度建立儿童屈光发育档案，及时找出近视高危儿童，进行重点个体化防控验光处方时，必须留出生理屈光度，为眼球发育留出预备队尽快找出我国儿童的生理屈光度和生理视力找出各年龄和屈光度的屈光参数后，为预测屈光度打下基础正视远视近视眼球发育概况???快速发育期•出生3岁；眼轴16mm19.5mm慢性发育期3岁18岁；眼轴19.5mm23mm正视远视远视巩膜发育概况???胶原纤维排列：网状加板层发育时间：赤道部前段7岁发育完成，赤道部后段13岁发育完成正常儿童屈光度和裸眼视力年龄屈光度裸眼视力3岁+1.75～+2.00D0.68岁+1.25～+1.50D0.812岁+0.75～+1.00D1.0三。切忌把弱视扩大化弱视诊断时要注意年龄：5岁以下矫正视力不到0.5,6岁不到0.6,7岁不到0.7,8岁不到0.8。还要注意双眼，双眼矫正视力不能超过二行视力表弱视治疗原则仍是：正确验光配镜，遮住健眼，训练坏眼，遮眼一天和半天基本一样要重视视力，但不能绝对化：查儿童视力时，要记住唐代高僧义玄创造的“悟”和“棒喝”二字。还要记住，矫正视力好转比近视度数加深更有价值四。熟知儿童近视的多样性和复杂性单纯性近视：原因重点不一，度数不同，散光和轴向有异，眼位和调节状况各人不同，一般内隐斜者，调节过强。儿童近视内隐斜约为7-10%，辐辏（会聚）不能约5%病理性近视：儿童眼底后极部病变很少，成人多样，缺乏系统研究并发性近视：为其他疾病中的一个组成部分，但无必然性单纯性近视眼的临床特点遵循儿童随着身体和眼球的发育，由远视眼向正视眼过渡，若眼轴过度增长，就成为近视眼这一规律，近视度数可不断加深，但20岁发育完成后基本稳定，黄斑区基本正常，矫正视力不受影响治疗上以验光配镜，隐形眼镜，角膜塑形镜为主轴，18岁后可选用激光角膜屈光手术，儿童更需注重综合防控措施单纯性近视屈光不正和眼轴长度的关系近于模型眼公式：P=n’/f’P=总屈光度n’=屈光指数f’=后焦距例如：-10.00Ds近视（以角膜顶点计算）f’=1.33/70=19mm模型眼球轴长=22.2mm，焦平面位于视网膜前22.2-19.00=3.2mm因此1.00D的屈光不正相当于3.2/10.0=0.32mm眼轴长我常用的治近视眼眼药水眼位内隐斜或AC/A高者:消旋山莨菪碱或托品卡胺非内隐斜者:施图伦12岁左右患者:美开朗或适利加降压眼压水施图伦在眼病中的应用年令相关性黄斑变性(AMD):上海一院孙晓东教授的论文在青少年近视眼防治中的探讨:基于施图伦在治疗视疲劳中减缓调节迟钝、增加调节灵敏度的临床实验结果视疲劳：中华眼科杂志论文干眼症：上海九院范先群教授的论文调节幅度分析（统计病例数：211例）受试者眼调节幅度随时间呈现升高的趋势。6.386.386.606.646.466.867.126.907.225.806.006.206.406.606.807.007.207.40左眼调节幅度右眼调节幅度双眼调节幅度调剂幅度值（D）01week4week调节灵敏度分析（统计病例数：169例）左眼、右眼及双眼的调节灵敏度均值呈上升趋势不良视觉环境近视眼视疲劳视疲劳的定义视疲劳是指视觉器管长期过度的紧张活动超过其代偿能力而引起的眼部及全身的一组症状,看物时加重视疲劳的临床症状眼部不适：眼酸、眼胀、眼痛、眼干、流泪、痒及异物感等，看物时加剧视觉障碍：视物不能持久、远近不能调节、视物变形、视物不清或重影、视力波动等眼部相应病变：干眼症、睑板腺功能障碍、结膜充血、上睑下垂、睑缘炎等合并全身症状：视物后头痛、眩晕、恶心、胃部不适、心悸、失眠、记忆力下降、其他神经官能症等视疲劳分级轻度:症状集中在眼部重度：产生全身症状视疲劳原因心理因素物理因素心理因素有神经官能症或其它心理障碍者加重了视疲劳的症状与治疗难度【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S黛力新世界著名的ISIS公司调研报告显示：起效快、疗效好、复发率低、可同时减轻焦虑、顺应性高、可改善睡眠是医生选择抗抑郁药的前六位的关键特征。【黛力新的优点】起效快：3-5天配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用服用方便，价格合理【用量与用法】（起效时间：3-5天）成人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服维持剂量：每天1片，早晨口服心理障碍诊断表汉密尔顿焦虑量表(HARS)1.焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹。2.紧张:紧张感,易疲劳,不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安。3.害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。4.失眠：难以入睡,易醒,睡得不深,多梦、梦魇,夜惊、醒后感疲倦。5.认知功能:或称记忆、注意障碍。指注意力不能集中,记忆力差。6.抑郁心境:丧失兴趣,对以往爱好缺乏快感,忧郁、早醒,昼重夜轻。7.肌肉系统症状:肌肉酸痛,活动不灵活,肌肉抽动,肢体抽动,牙齿打颤,声音发抖。8.感觉系统症状:视物模糊,发冷发热,软弱无力感,浑身刺痛。9.心血管系统症状:心动过速,心悸,胸痛,血管跳动感,昏倒感,心搏脱漏。10.呼吸系统症状:胸闷,窒息感,叹息,呼吸困难11.胃肠道症状:吞咽困难,嗳气,消化不良(进食后腹痛,胃部烧灼感,腹胀,恶心,胃部饱感),肠动感,肠鸣,腹泻,体重减轻,便秘。12.生殖泌尿系统症状:尿意频数,尿急,停经,性冷淡,过早射精,勃起不能,阳痿。13.植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。14.会谈时行为表现:(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；(2)生理表现：吞咽，打嗝，安静时心率快、呼吸快(20次/分以上),腱反射亢进,震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。心理障碍诊断表汉密尔顿抑郁量表(HAMD)临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表【项目和评分标准】HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：（0）无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：（0）无；（1）轻～中度；（2）重度。【结果分析】总分8分:正常;8~20分:可能有抑郁症;20~35分:肯定有抑郁症;35分:严重抑郁症物理因素（一）屈光不正：特别是高度屈光参差可致双眼视网膜成像大小不等或形状不同视觉质量差：高阶像差增高与对比敏感度下降可致黄斑中心凹形成的只是一个弥散光环眼位与运动功能失调：辐辏不足是肌性视疲劳最常见原因，患病率为3-5%双眼单视功能差：同时知觉、融合力或立体感受障，辐辏和调节联动分离(AC/A)加剧以上情况物理因素（二）相应眼疾：干眼症，MGD，上睑下垂，睑缘炎，麦粒肿或霰粒肿，内翻倒睫，视觉障碍性眼病神经因素：副交感神经兴奋使瞳孔紧张，张力性调节增强，视皮质高度兴奋也可产生视疲劳照明不合理：照度与对比度读写姿势：应该”坐有坐相，睡有睡相”全身状况：更年期综合征，体质虚弱等视疲劳现代四大人为因素验光配镜不良电脑终端性眼病(VDT)屈光手术特别是准分子激光近视矫正术的后遗症环境污染与滥用眼药水引起的干眼症和MGD视疲劳的诊断主观指标：对患者的主观感受进行询问、记录；客观指标：一般检查：患者裸眼视力，屈光状态等；眼肌检查：隐斜、调节、辐辏、同视功能、融合力等；其他视功能：眼压、视野、裂隙灯检查等。视疲劳治疗方法认真仔细尽量找出视疲劳原因，以对因治疗为主原因常错综复杂，必要的兄弟科室会诊与联合治疗增强体质，矫正不良用眼与健康习惯适时滴用缓解视疲劳的滴眼液，如施图伦33上海眼科临床协作组美开朗组n=81只眼噻吗洛尔组n=66只眼附：a示P0.01组内比b示P0.05组间比-7-6-5-4-3-2-102％美开朗0.5%噻吗洛尔0.5124612（小时）用药时间aaaaaaaaaaaab眼压变化(mmHg)病理性近视的临床特点与儿童年龄不相称的高度近视眼成人后近视度数仍不断加深，眼轴不断增长，至使视网膜后极部病变不断加重造成矫正视力不断下降直之失明家族遗传性更为明显些基本属神经障碍性病变，无特效方法，后巩膜加固术是可选择的减缓发展的重要治标方法病理性近视眼公式建立和物象折射有关V=U+P1V=物象折射距离U=物体折射距离P1=眼球总屈光度造成的折射＝60（模型眼）-10.00D近视眼的远点在角膜前10cm（u=-10cm)，v=60-10=50cm另一折射公式v=n’/f’n’=屈光指数＝1.33f’=后焦距＝1.33/50=26.7mm模型眼球轴长＝22.2mm,焦平面位于视网膜前26.7-22.2=4.5mm因此，1.00D的屈光不正相当于4.5/10.0=0.45mm眼轴长全家福家系图IIIIIIIV123456202171389121014191516171811并发性近视眼的临床特点为其他综合症或眼病的组成部分，常出现在stickler综合症、Marfan综合症、正常眼压性青光眼、发育性青光眼，白化病，Marshall综合症、Knoblock综合症，同型胱氨酸尿症，Down’S综合征等以及时发现和诊治相关的眼病和综合症为主并发性近视眼相关的眼病和综合症stickler综合症：常显遗传，骨骼发育异常，关节肥大，并发白内障，慢性葡萄膜炎，网脱，腭裂，颌小。发育性青光眼：眼压异常，房角发育异常，视神经损伤，视野缺损正常眼压性青光眼：青光眼视野损害，眼压波动Knoblock综合症：枕部脑膨出，视网膜脱离并发性近视眼相关的眼病和综合症Ehlers-Danlos综合征：先天性胶原结缔组织异常，IV型常伴有眼睛异常，蓝巩膜，近视常见。Down‘s综合征：由人体的第21对染色体的三体变异造成的现象，可伴有高度近视。并发性近视眼相关的眼病和综合症同型胱氨酸尿症：晶体半脱位，骨骼发育异常，关节松弛，智力迟钝，血浆和尿中同型胱氨酸增高。Marfan综合症：常显遗传，晶体半脱位，身材瘦长，鸡胸，细长指，心脏病，网脱。Marshall综合症：常显遗传，特殊面容，鞍鼻、唇厚，先天耳聋，晶体脱位，先天性白内障，网脱。高度近视眼屈光手术之我见单纯性高度近视眼：角膜屈光手术，ICL手术或IOL病理性近视眼：先做后巩膜加固术，3-6个月后再做角膜屈光手术，ICL术或IOL并发性高度近视眼：重点处理原发疾病，再按病理性近视眼处理儿童高度近视以戴框架眼镜，RGP隐形眼镜为宜，病理性者先做后巩膜加固术，一般不做屈光矫正手术五。掌握正确的验光处方强调调节麻痹（散瞳）验光的重要性强调医学验光的重要性强调正规书写验光处方的重要性强调根据不同情况，选择何种镜片（框架眼镜，隐形眼镜，塑形镜）。何种镜架强调认识近视离焦和远视离焦的重要性医学验光的内容保持主视眼（Donimanteye）眼别不变检查眼位：内隐斜近视低矫，远视足矫外隐斜近视足矫，远视低矫检查调节与AC/A:过高近视低矫，远视足矫过低近视足矫，远视低矫双眼调节要平衡注意散光轴向：顺规低矫逆规与斜向足矫儿童近视验光处方须知要掌握以散瞳验光结果的度数为