2008+WGO临床指南：急性腹泻(中文版)

WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea1世界胃肠病学组织临床指南急性腹泻2008年3月邓燕勇於亮亮译戴宁(官方特约翻译)审校浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）编写组Prof.M.Farthing(Chair;UnitedKingdom)Prof.G.Lindberg(Sweden)Prof.P.Dite(CzechRepublic)Prof.I.Khalif(Russia)Prof.E.Salazar-Lindo(Peru)Prof.B.S.Ramakrishna(India)Prof.K.Goh(Malaysia)Prof.A.Thomson(Canada)Prof.A.G.Khan(Pakistan)目录1.方法学和文献综述2.流行病学特征3.病因和发病机制4.临床表现和诊断5.治疗和预防6.临床实践©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea27.自动搜索、指南和文献8.参考网站9.疑问和反馈©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea31方法学和文献综述世界胃肠病学组织(WGO)临床指南编写组基于新近发表的系统性综述、循证指南及高质量临床试验报道，整合为WGO-临床指南，使之尽可能在全球范围内被理解和接受。有时，这意味着需根据当地的资源、文化、政策背景等采用不同的方法来达到以上目的。WGO临床指南并非是对所有的现有证据及指南进行系统整合，一个全球化的指南应能体现出不同资源、不同流行病学的地域性差异，而且为了推进临床应用，指南被翻译成法语、汉语、葡萄牙语、西班牙语和俄语。“等级证据”追踪自指南公布之日起新近发表的证据。本指南是编写组基于近年来的文献检索对2002年版急性腹泻的修订。该指南所有的循证医学证据都采用一个精确的、而非敏感的词来进行文献检索。相关指南来自于美国国家指南技术情报交换平台以及主要的胃肠病学和癌症社团的网站，2002年以前的循证医学证据来源于Dialog-DataStar平台上的Medline和Embase数据库。在Cochrane图书馆检索所有相关的系统回顾和研究方案。该草案是由编写组主席及资料员编辑审定。2流行病学特征在2000年，估计有140至250万人死于腹泻，它们是发展中国家儿童死亡的主要原因。1岁以下儿童腹泻的发病率和死亡率昀高，此后逐步下降。在贫困的国家，儿童腹泻导致的其它直接后果包括营养不良、生长缓慢和认知发育受损。在发达国家，虽然只有少数患者会死于腹泻，但它仍然是一个重要致病因素，并耗费可观的医疗保健费用(表1)。©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea4表1急性腹泻的流行病学：发达国家与发展中国家的比较每年急性腹泻估计发作次数住院死亡美国3.75亿—1.4次/人/年共900000总共6000150万门诊儿童200000儿童300儿童全世界15亿150–200万5岁的儿童在发展中国家，3岁儿童3次/每年在过去的30年里，很多因素，如口服补液溶液(ORS)的广泛应用、母乳喂养比例的提高、营养状况、环境卫生和卫生保健的改善、以及麻疹免疫接种率的提高，使发展中国家的死亡率持续下降(表2)。表2发展中国家儿童中腹泻引起的死亡率出版评价年份出版年份年死亡数(×1000000)RohdeJE.Selectiveprimaryhealthcare:strategiesforcontrolofdiseaseinthedevelopingworld.XV.Acutediarrhea.RevInfectDis1984;6:840–54.197619845SnyderJD,MersonMH.Themagnitudeoftheglobalproblemofacutediarrhoealdisease:areviewofactivesurveillancedata.BullWorldHealthOrgan1982;60:605–13.198219824.6InstituteofMedicine.Theprospectsofimmunizingagainstrotavirus.In:Newvaccinedevelopment:diseasesofimportanceindevelopingcountries,vol.2.Washington,DC:NationalAcademyPress,1986:D13-11-12.198619863.5MartinesJ,PhillipsM.Diarrhealdiseases.In:JamisonD,MosleyW,MeashamA,BobadillaJ,editors.Diseasecontrolprioritiesindevelopingcountries.NewYork:OxfordUniversityPress,1993:91–116.199019903.2©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea5BernC,MartinesJ,GlassRI.Themagnitudeoftheglobalproblemofdiarrhoealdisease:aten-yearupdate.BullWorldHealthOrgan1992;70:705–14.199219923.3WorldBank.Worlddevelopmentreport:investinginhealth.NewYork:WorldBank,1993.199319932.5MurrayCJ,LopezAD.Globalmortality,disability,andthecontributionofriskfactors.GlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet1997;349:1436–42.199719972.4–2.9KosekM,BernC,GuerrantRL.Theglobalburdenofdiarrhoealdisease,asestimatedfromstudiespublishedbetween1992and2000.BullWorldHealthOrgan2003;81:197–204.200020032.1–4.7ParasharU,HummelmanE,BreseeJ,etal.Globalillnessanddeathscausedbyrotavirusdiseaseinchildren.EmergInfectDis2003;9:565–72.200020031.7–3.0WorldHealthOrganization.Globalburdenofdiseaseestimates2001.Geneva:WHO,2002.MurrayC,LopezA,MathersC,etal.TheGlobalBurdenofDisease2000project:aims,methods,anddatasources.Geneva:WorldHealthOrganization,2001.200120021.4WorldHealthOrganization.Worldhealthreport2003:shapingthefuture.Geneva:WorldHealthOrganization,2003.200220031.6在过去20年间，腹泻的发病率仍保持着相对恒定，每位5岁以下的儿童平均每年发生3次腹泻。ORS的应用和营养的改善对腹泻死亡率的影响比发病率可能更大(图1)。随着母乳喂养的普及和环境卫生的改善，有望进一步降低腹泻的死亡率和发病率。图1各国口服补液盐(ORS)使用的覆盖率和腹泻死亡率之间呈负相关©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea63病原体和发病机制(图2)细菌病毒霍乱弧菌O1霍乱弧菌O139副溶血性弧菌大肠杆菌毗邻单胞菌属气单胞菌属脆弱拟杆菌空肠弯曲杆菌轮状病毒诺如病毒(杯状病毒属)腺病毒(血清型40/41)蠕虫粪类圆线虫脊形管圆线虫原生动物微孢子目脑炎微孢子虫属肠胞虫属肠贾第鞭毛虫人型隐孢子虫寄生虫图2腹泻病原体的概况3.1细菌在发展中国家，肠道细菌和寄生虫比病毒更普遍，发病的高峰期常在夏季。致泻性大肠杆菌在发展中国家，所有致泻性大肠杆菌均可导致儿童发病，但在发达国家，肠出血性大肠杆菌(EHEC,包括大肠杆菌O157:H7)是更常见的致病因子。·产肠毒素大肠杆菌(ETEC)—旅行者腹泻，发展中国家婴儿和儿童腹泻。·致肠病性大肠杆菌(EPEC)—2岁以下儿童；儿童慢性腹泻；罕见于成人。·肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)—粘液血性腹泻；通常有发热。·肠出血性大肠杆菌(EHEC)—血性腹泻；严重的出血性结肠炎和6–8%发生溶血尿毒症综合征；家畜是主要宿主。©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea7·肠聚集性大肠杆菌(EAggEC)—幼儿水样腹泻；儿童和携带人类免疫缺陷病毒(HIV)成人的持续性腹泻©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea8弯曲杆菌属普遍存在于成人，也是发展中国家婴儿和儿童粪便中分离到的昀常见细菌之一。·在发展中国家，无症状性感染非常普遍，这与家畜密切接触有关。·水样腹泻和偶尔出现痢疾（急性血性腹泻）。·在2岁和2岁以下的儿童中细菌分离的阳性率昀高。·格林-巴利综合症是少见的并发症。·在发达国家，家禽是弯曲杆菌感染的一个重要来源。·在发展中国家，烹饪区域存在动物是一个危险因素。志贺氏菌属·发展中国家每年有1.6亿人感染，主要见于儿童。·幼童及年长的儿童比婴儿更常见。·宋氏志贺氏菌—症状轻微；发达国家中昀常见。·福氏志贺氏菌—痢疾症状和疾病持续迁延；昀常见于发展中国家。·志贺氏痢疾杆菌1型(Sd1)—产生志贺毒素，类似于出血性大肠杆菌(EHEC)。它造成血性腹泻的爆发性流行，其病死率在亚洲、非洲及中美洲接近10％。霍乱弧菌·在发展中国家很多种弧菌可引起腹泻。·霍乱弧菌血清群O1和O139引起迅速和严重的容量衰竭。·在缺乏及时和充分补液的情况下，首发症状出现后的12-18小时内可发生低血容量性休克和死亡。·粪便呈水样、无色和附有粘液。©WorldGastroenterologyOrganisation,2008WGOPracticeGuidelinesAcutediarrhea9·常伴呕吐；发热少见。·在儿童，低血糖能导致惊厥和死亡。·有流行扩散的趋势；任何感染应当及时向公共卫生当局报告。沙门氏菌·所有血清型(2000种)对人类都是致病的。·婴儿和老人昀易被感染。·动物是沙门氏菌的主要宿主。·表现为急性恶心、呕吐和水样或痢疾样腹泻。·70%被感染的儿童出现发热。·菌血症发生率为1–5%,其中绝大多数出现在婴儿。·伤寒——伤寒沙门氏菌或副伤寒甲、乙、丙(伤寒)。·出现腹泻（含或不含血便)，发热持续3周或更长时间。3.2病毒在发达国家，病毒是急性腹泻的昀主要病因，多发生于冬季。轮状病毒·是儿童严重脱水性胃肠炎的主要病因。·全世界每年有1/3的腹泻患者需住院治疗以及500000患者死亡。·在发达国家和发展中国家中，几乎所有的儿