颈部肿块病变的诊断和鉴别诊断

颈部肿块的CT、MRI诊断和鉴别诊断正常颈部组织结构一、CT、MRI可见的结构1、甲状腺、腮腺、颌下腺2、大血管（A、V）3、肌肉、脂肪4、咽喉、气管、食管5、颈椎二、CT、MRI不可见组织1、神经组织2、淋巴组织3、毛细血管颈部解剖颈部解剖颈部解剖颈部解剖颈部肿快（按组织起源分）（甲状腺、颌下腺、咽喉等病变除外）一、淋巴组织起源1、淋巴结转移瘤2、淋巴瘤3、淋巴结核4、非特异性淋巴结炎5、巨淋巴结增生6、郎格罕氏组织细胞增生症二、神经组织起源1、神经鞘瘤2、神经纤维瘤3、副神经节瘤三、脉管组织起源1、颈动脉体瘤2、海绵状血管瘤3、毛细血管瘤4、淋巴管瘤5、淋巴血管瘤五、肌肉纤维组织1、胶元纤维瘤2、侵袭性纤维瘤病（韧带纤维瘤）3、恶性纤维组织细胞瘤四、脂肪组织起源1、脂肪瘤2、脂肪肉瘤六、其他1、甲状食管囊肿2、腮裂囊肿3、PNET4、胚胎性横纹肌肉瘤需要回答的一些问题一、颈部肿块部位二、肿块单发、多发三、颈血管、茎突等移位四、肿块的密度、信号高低五、肿块强化程度、形式六、肿块的边界七、其它一、颈部分区和其病变性质的相关性二、颈部肿块的鉴别诊断思路病变部位和组织学起源密切相关第一部分：颈部分区和其肿块病变性质的相关性（定位、定性）筋膜和间隙学说五大间隙（区）1、脏器间隙2、颈动脉间隙3、椎前间隙4、颈前间隙5、颈后间隙1、脏器间隙及病变深筋膜中层舌骨水平至纵隔甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管、食管、气管和食管淋巴结脏器间隙病变各相关器官病变•甲状腺•甲状旁腺•咽、喉•气管、食管•气管和食管淋巴结（1）甲状腺肿F-53Y（2）甲状腺腺瘤（3）甲状腺腺癌最常见的甲状腺恶性肿瘤；组织学：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌；多见于老年女性；单发多见。ＣＴ表现⑴不规则软组织密度肿块，密度不均，钙化率30%～35%；⑵大多与周围组织分界不清，外侵；⑶增强：不规则强化，强化程度低于正常甲状腺。（4）可见壁内结节（5）颈淋巴结转移、远处转移甲状腺癌（4）甲状腺大B淋巴瘤（5）甲状腺血管肉瘤（6）喉癌①声门上型：肿瘤起自会厌及前庭延伸到假声带，位于声门上区；②声门型：肿瘤起自声带，位于声门区；③声门下型：肿瘤起自真声带以下，位于声门下区域；④混合型：肿块同时涉及几个区域，通常此型为各型的晚期表现。左侧声带高分化磷癌。右侧喉癌伴颈部淋巴节转移，M-62Y，声音嘶哑一年余，查体右侧假声带、新生物，左侧声带水肿。喉鳞癌颈淋巴结转移喉癌（7）下咽癌（8）扁桃体癌（9）淋巴结2、颈动脉间隙及病变迷走神经交感神经颅底至主动脉弓（三层深筋膜）包括：颈总、内及外动脉、迷走及交感神经颈动脉间隙病变分类神经源性肿瘤多见（神经鞘瘤和神经纤维瘤）：1、迷走、交感神经，多位于颈前三角，颈动脉鞘内；少见：1、副神经：位于颈后三角或胸锁乳突肌下方，2|、舌下神经：位于舌下神经管区。3、发生于其它神经丛者，部位可无特征性。神经源性肿瘤⑴肿块发生部位多见于颈动脉间隙上部极少位于下颈部。颈动、静脉及其临近组织被推压、移位。多见于颈动脉间隙上部极少位于下颈部舌骨以上位于茎突后神经鞘瘤迷走神经鞘瘤颈内动脉和颈外动脉不分离颈内（总）动脉及颈内静脉分离移位交感神经鞘瘤1颈总（内）动脉向肿瘤前外方移位颈内、外动脉不分离（舌骨水平）颈内（总）动脉及颈内静脉不分离或轻度移位颈内静脉位于瘤体外或外后方⑵形态及密度：•圆或类圆，边界清、等密度，密度均匀，较大的肿瘤内可见坏死及囊变低密度区；交感神经鞘瘤•类圆，界清、等密度，欠均匀MRI信号：–T1WI等、略低–T2WI略高、高迷走神经鞘瘤⑶增强扫描•肿块呈明显、中等或轻度强化。•与肿瘤的病理成分、血供有关。•囊变区不强化明显强化轻度强化M-18Y，神经鞘瘤神经鞘瘤囊变神经鞘瘤囊变、出血节细胞神经瘤颈动脉体瘤起源于颈动脉体的化学感受器细胞，又名化学感受器瘤多为良性，多位于颈总动脉分叉处，病灶和周围血管粘连难分离肿瘤内富含血管，有包膜。ＣＴ表现(1)平扫呈等或略高密度，其内可见钙化，界清，形态规则；(2)明显强化，其强化程度与颈部血管接近，CT值可达200Hu以上；(3)颈内与颈外动脉分离，血管受压变细及移位。界清，形态规则；平扫呈等密度，增强后肿块明显强化颈动脉体瘤（F-59Y）颈内动脉颈内静脉不分离颈内动脉颈外动脉距离增大增强后肿块强化程度------明显强化（颈动脉体瘤）强化程度与颈部血管接近，CT值可达200Hu以上；颈动脉体瘤--MR3、椎前间隙及病变椎前间隙病变特点椎前间隙病变椎前间隙病变侵袭性纤维瘤病侵袭性纤维瘤病胶元纤维瘤胶元纤维瘤耳后横纹肌肉瘤原始神经外胚层肿瘤（PNET）软骨肉瘤脂肪瘤4、颈后间隙及病变颈后间隙颈后间隙颈后间隙病变1副神经节鞘瘤•伴同侧胸锁乳头肌萎缩颈后间隙病变2臂从神经鞘瘤血管瘤颈后间隙病变3腮裂囊肿5、颈前间隙及病变有争议位于深筋膜浅、中层之间主要结构：淋巴结、血管、脂肪、神经腮腺坏死性淋巴结炎，右侧左腮腺多形性腺瘤CT增强腮腺恶性混合瘤腮腺脂肪瘤囊腺癌第四腮裂囊肿感染伴淋巴结肿大颈前间隙淋巴结血管瘤PNET6、多间隙受累病变二、囊性病变（部分）1、淋巴管瘤2、腮裂囊肿3、淋巴血管瘤三、神经纤维瘤病四、其它一、淋巴结病变（多数）1、淋巴结转移瘤2、淋巴结核3、淋巴瘤4、非特异性淋巴结炎5、巨淋巴结增生6、郎格罕氏组织细胞增生症一、颈淋巴结病变1、淋巴结转移瘤转移性淋巴结肿大特点①单个肿大：D＞1cm为可疑异常，D＞1.5cm为肯定异常；②多个肿大：肯定异常③密度：1）界清，等密度均匀肿大2）中心坏死呈低密度3）相互融合成团，呈不规则或分叶状，境界不清，与周围组织有粘连4）无钙化（特殊类型例外）颈淋巴结转移瘤④增强淋巴结呈均匀强化，中心坏死后呈环状强化------颈淋巴结转移按其来源可分为三类①来源于头颈部（口腔、鼻窦、咽、喉），占80％，分布于颈内静脉链及颈后三角区。大多数为鳞癌，但甲状腺癌多为腺癌；②来源于胸腹腔的转移，占20％，以腺癌为主，少数为鳞癌，转移多出现在左锁骨上区淋巴结，少数位于颈前或颈后三角；③原发灶不明的淋巴结转移，占20％。原发灶---鼻咽部原发灶---甲状腺转移性淋巴结肿大特点------形态特点和病理性质相关性1、甲状腺癌淋巴结转移特点1）、部位颈静脉链周围、气管食管沟、纵隔甲状腺癌颈淋巴结转移特点2）、大小不等、边界清晰甲状腺癌淋巴结转移特点3）、强化明显、囊变、壁结节、钙化2、喉癌、下咽癌颈淋巴结转移1）、淋巴结相对较大下咽高分化鳞癌喉癌颈淋巴结转移2）、外侵征象肌肉受累喉及下咽癌颈淋巴结转移3）、边界不清、内部常有坏死3、鳞癌所致的颈淋巴结转移，淋巴结易发生坏死一、颈淋巴结病变2、淋巴结结核颈淋巴结结核I型为结核结节和肉芽肿形成II型为受累的淋巴结干酪样坏死III型为淋巴结包膜坏死，淋巴结相互粘连伴有淋巴结周围炎IV型为干酪样物质破溃进入周围软组织，形成融合的脓腔，最终可通过窦道引流至皮肤表面。（III型最多见，其次为II、IV和I型）I型占10%~15%，呈均匀软组织密度颈淋巴结结核---II型II型为病变中心呈低密度，边缘呈环状强化，其周围脂肪间隙保存颈淋巴结结核---III型III型为多发的中心呈低密度、周围环状强化，其周围脂肪间隙消失颈淋巴结结核---III型颈淋巴结结核---IV型病变互相融合成较大的低密度区，边缘为厚而不规则的环状强化，淋巴结的正常结构消失，周围脂肪间隙消失IV型一、颈淋巴结病变3、淋巴瘤颈部淋巴瘤颈部肿块最常见的恶性肿瘤是转移性瘤，而原发性恶性肿瘤主要为淋巴瘤多为非霍奇金氏淋巴瘤CT、MRI表现1)单个或多个淋巴结肿大，呈圆形或椭圆形，双侧多见；2)肿块大小不一，界清。但当淋巴结包膜穿破时，可累及周围组织，边缘不清楚。3)CT平扫呈等密度，MRI为等信号，且较均匀，增强扫描肿块呈均匀性强化。4）未经治疗的肿块一般不发生坏死。恶性淋巴瘤B细胞型非霍奇金氏淋巴瘤二、囊性病变甲状舌骨囊肿----最常见腮裂囊肿----第二常见淋巴管瘤淋巴血管瘤皮样囊肿、表皮样囊肿甲状囊肿颈部支气管囊肿1、甲状食管囊肿2、腮裂囊肿第二腮裂囊肿腮裂囊肿M-59YM-59Y，左颈部鳃裂囊肿第一、三腮裂囊肿3、颈淋巴管瘤颈淋巴管瘤颈淋巴血管瘤第二部分颈部肿块的鉴别诊断思路一、颈部肿块部位（移位征象）二、颈部肿块单发、多发三、颈部肿块的密度高低四、增强后肿块强化程度、形式五、颈部肿块的边界六、发病年龄七、临床及其他一、颈部肿块定位（一）间隙及其分区（二）颈部结构移位征象–1、颈部血管推压移位征–2、茎突推压移位征–3、二腹肌后腹移位征1、颈部血管推压移位征颈血管外移------神经鞘瘤、颈动脉体瘤–1、迷走神经鞘瘤颈内或颈总与颈内静脉分离–2、交感神经鞘瘤颈内或颈总与颈内静脉轻度或不分离–3、颈内、外动脉分开-----颈动脉体瘤•（颈内动脉和颈内静脉不分开）颈血管内移-----淋巴结转移、结核、淋巴瘤颈血管向前移位-----颈后间隙病变颈血管向后移位-----颈前间隙病变颈血管外移神经鞘瘤颈血管外移-----颈动脉体瘤颈内动脉颈内静脉不分离颈内动脉颈外动脉距离增大血管向内移位-----鼻咽癌颈淋巴结转移血管向内移位---结核血管向前移位----颈淋巴管瘤2、茎突推压移位征茎突内移-----腮腺深部肿块茎突外移-----咽旁间隙肿块茎突后移-----鼻咽、颞下窝肿块茎突前移-----颈血管间隙和颈后间隙肿块二、颈部肿块单发、多发单发-----多见于神经鞘瘤、颈动脉体瘤、纤维瘤等颈部原发性肿块多发------多见于颈部淋巴结转移瘤、结核、淋巴瘤、神经纤维瘤病三、颈部肿块的密度高低高密度•----甲状腺肿块、转移、软骨或骨肿瘤、淋巴结钙化等密度•----神经、肌肉、转移等低密度•----各类囊肿、淋巴管瘤、囊性畸胎瘤等甲状腺癌PNET淋巴结转移瘤颈淋巴管瘤四、肿块强化程度、形式（强化程度）明显强化•------颈动脉体瘤、血管瘤、少数神经鞘瘤、少数转移瘤中等度强化•----神经鞘瘤、肌源性肿瘤、转移瘤、淋巴瘤、PNET轻度强化•-----肌源性肿瘤、PNET不强化•-----各类囊肿、淋巴管瘤、囊性畸胎瘤等------明显强化（颈动脉体瘤）CT值达200Hu以上；四、肿块强化程度、形式（强化形式）均匀强化•------淋巴瘤、肌源性肿瘤、血管瘤、少数神经鞘瘤、少数转移瘤、PNET不均匀强化•----转移瘤、淋巴结结核、神经起源肿瘤等环行强化•-----转移瘤、淋巴结结核、脓肿等五、颈部肿块的边界边界不清•------多见于淋巴结结核、其它感染病变•------少见于转移瘤、淋巴瘤边界清•------神经、血管、肌肉、淋巴等颈部原发或转移肿块六、发病年龄年龄小------先天性病变多见•畸胎瘤、PNET、腮裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤等年龄大------转移瘤、其他各类病变PNET七、临床及其他临床症状实验室检查•如甲状旁腺瘤位于甲状腺后方，临床上代谢异常病史、病程长短肿块质地颈部肿块的一般规律颈部肿块一般规律------80%规律1、颈部肿瘤（非甲状腺）：80%为肿瘤2、颈部肿瘤：80%为恶性3、性别：80%为男性4、恶性肿瘤：80%为转移5、转移性肿瘤：80%来源于头颈部6、转移性肿瘤：80%可找到原发灶