发育反射的评定

发育的评定康复评定学黑龙江中医药大学康复医学院王艳学习目的与要求学习本章应：•1.掌握：①发育性反射的定义，脊髓水平、脑干水平、中脑及大脑水平反射及反应的出现和消失时间，评定方法等；②粗大运动和精细运动的评定方法。•2.熟悉：①发育性反射的意义；②粗大运动与精细运动的发育规律。•3.了解：发育反射评定的目的与注意事项等。第五章发育性反射的评定·第一节概述一、概述反射：是对特定刺激的不随意、固定刻板的反应。发育性反射：与深浅反射不同，该类反射与人体的运动发育密切相关，即只有在某一水平的反射出现后才能完成与之相应的运动动作，故称之为发育性反射正常情况下，胎儿在母亲妊娠后期、婴儿出生时或出生后的一段时间里陆续出现一些脊髓、脑干、中脑以及大脑皮层水平的反射。随着神经系统的不断发育，脊髓和脑干水平的原始反射在婴儿时期由中枢神经系统进行整合而被抑制。脊髓和脑干水平反射的出现与消失意味着中枢神经系统反射发育的成熟过程。（一）反射的出现与消失根据反射发育的水平分为脊髓水平的反射、脑干水平的反射、中脑水平及大脑皮质水平的反应。1.脊髓水平的反射一般在妊娠28周至出生2个月内出现并存在。2.脑干水平的反射大部分脑干水平的反射在出生时出现并维持至生后4个月。（二）发育性反射与反应的分类3.中脑水平的反应大部分中脑水平的反应在出生或生后4~6个月出现并维持终生，包括各种调整反应。4.大脑水平的反应大脑水平的反应在出生后4~21个月出现并终生存在。（二）发育性反射与反应的分类一、概述1.判断中枢神经系统的发育情况2.判断中枢神经系统的损伤情况3.为制定康复治疗方案提供依据根据检查的结果确定脑瘫患儿的发育水平，制订出抑制应该消失的原始反射，易化应该出现的反射的治疗方案。（三）评定的目的第二节评定方法脊髓水平反射是运动反射，受到刺激后肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展动作模式。脊髓水平的反射最容易肉眼观察到，是运动反应的一部分，具有典型的表现。（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法1.屈肌收缩反射(flexorwithdrawal)•检查方法：仰卧位，头部中立位，双下肢伸展，刺激患儿一侧足底•阴性：受到刺激的下肢仍维持伸展位•阳性：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲•出现时间：妊娠28周•消失时间：生后1-2个月（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法2.伸肌伸展反射(extensorthrust)•检查方法：仰卧位，头部中立位，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲，刺激患儿屈曲侧足底•阴性：受到刺激的下肢仍维持屈曲位•阳性：受到刺激的下肢出现失去控制的伸直•出现时间：妊娠28周•消失时间：生后2个月（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法3.交叉伸展反射(crossedextension)•检查方法：小儿仰卧位，检查者握住小儿一侧膝部使下肢伸直，将伸展的下肢屈曲•阳性：屈曲的下肢立即伸展•出现时间：妊娠28周•消失时间：2个月（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法4.握持反射(graspreflex)•检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧或足底放入并按压•反应：小儿手指屈曲握物或足趾屈曲•出现时间：手握持反射：出生时；足握持反射：妊娠28周•消失时间：手握持反射：4～6个月；足握持反射：9个月。（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法5.拥抱反射（莫勒反射Mororeflex）•检查方法：小儿呈仰卧位，拉小儿双手慢慢抬起，当肩部略微离开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出•反应：小儿两上肢对称性伸直外展，下肢伸直、躯干伸直，呈扇形张开，然后上肢屈曲内收呈拥抱状态•出现时间：妊娠28周•消失时间：4个月（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法6.惊吓反射(startlereflex)•检查方法：任意体位，突然大声叫喊•阴性：无反应•阳性：上肢突然伸展或外展，大哭•出现时间：出生时•消失时间：终生阳性（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法7.放置反射(placingreaction)•检查方法：扶小儿呈立位，将一侧足背抵于桌面边缘。•反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。•出现时间：出生时。•消失时间：2个月。（一）原始/脊髓水平反射第二节评定方法•脑干水平反射是静止的姿势反射。它是肌肉张力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应。•全身的肌张力随着头部与身体的位置变化以及体位变化（兴奋激活前庭系统）而发生的变化。•脑干水平的反射几乎不产生运动，主要是通过调整肌张力对姿势产生影响，固又将脑干水平的反射成为“调整反射(tuningreflexes)”（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法1.非对称性紧张性颈反射(asymmetricaltonicneckreflexATNR)•检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿的头转向一侧•反应：小儿颜面侧上下肢因伸肌张力增高而伸展，后头侧上下肢因屈肌张力增高而屈曲•出现时间：出生时•消息时间：4～6个月（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法2.对称性紧张性颈反射(symmetricaltonicneckreflexSTNR)•检查方法：小儿呈俯悬卧位，使头前屈或背屈•反应：头前屈时，上肢屈曲，下肢伸展；头背伸时，上肢伸展，下肢屈曲•出现时间：4～6个月•消失时间：8~12个月（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法3.阳性支持反射(positivesupporting)•检查方法：使患儿保持立位，足底着桌面数次•反应：下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，也可引起膝反张出现时间：出生时•消失时间：6个月（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法4.阴性支持反射（negativesupporting）•检查方法：抱患儿使之保持立位，并减少扶持力量使患儿站立•阴性：下肢伸肌张力明显增高有所缓解，踝关节90°，下肢可以屈曲.•阳性：下肢伸肌张力明显增高没有缓解，阳性支持反应仍然存在•出现时间：出生时•消失时间：8个月（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法5.紧张性迷路反射(toniclabyrinthinereflex)•检查方法：将婴儿置于仰卧位及俯卧位，观察其运动和姿势变化•反应：仰卧位时身体呈过度伸展，头后仰,俯卧位时身体以屈曲姿势为主，头部前屈，臀部凸起•出现时间：出生时•消失时间：4～6个月（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法•6.联合反应(associatedreactionAR)•检查方法：患者取仰卧位，身体任何部位的抗阻随意运动。检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力握住物体•反应：对侧的肢体出现同样的动作或身体的其他部位的肌张力明显增高•出现时间：出生时~3个月•消失时间：8~9岁（二）张力性/脑干水平反射第二节评定方法•临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射•中脑水平的反应是获得性运动发育成熟的标志，其调整反应在此水平被整合并相互作用以影响头与身体在空间的关系。•大脑皮质水平的反应是大脑皮质、基底节和小脑相互作用的结果，它的发现标志着平衡反应发育成熟。只有在这种水平上的反应出现时，才可能出现高水平的复杂的运动功能。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•1.调整反应•大部分调整反应为中脑水平的反应，包括颈部调整反应、躯干调整反应、头部迷路性调整反应。•其主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发展的基础。检查过程中应重点观察被检者到身体被改变后为恢复正常对线和头部的位置所做的自动调整表现。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(1)颈调整反应(neckrightingactingonthebody,NOB)•检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿头部向一侧转动•反应：小儿的肩部、躯干、骨盆都随头转动的方向而转动•出现时间：出生后~6个月。•消失时间：出生6个月以后。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(3)头部迷路调整反射•检查方法：用布蒙住小儿双眼，检查者双手扶住小儿腰部，使小儿身体向前、后、左、右各方向倾斜•反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持直立位置。•出现时间：出生~2个月，5～6个月明显。•消失时间：终生存在。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(4)视觉调整反应(opticalrighting,OR)•检查方法：双手抱起清醒、睁眼的小儿，放于检查者的膝上，然后将小儿身体向前、后、左、右倾斜•反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持立直位置•出现时间：出生~2个月,5～6个月明显•消失时间：终生存在（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•2.保护性伸展反应•检查方法：检查者双手托住小儿胸腹部，呈俯悬卧位状态，然后将小儿头部向前下方俯冲一下•反应：此时小儿迅速伸出双手，稍外展，手指张开，似防止下跌的保护性支撑动作。脑瘫患儿此反射也可出现双上肢后伸呈飞机样的特殊姿势，或上肢呈紧张性屈曲状态•出现时间：上肢，出生后4～6个月；下肢，出生后6～9个月•消失时间：终生存在（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•3.平衡反应•神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应•平衡反应是人站立和行走的重要条件，终生存在•完成平衡反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要感觉系统、运动系统等综合作用才能完成（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(1)平衡反应-倾斜反应•检查方法：患儿于倾斜板上取仰卧位或俯卧位，上下肢伸展，倾斜板向一侧倾斜•反应：头部挺直的同时，倾斜板抬高一侧的上、下肢外展，伸展，倾斜板下降一侧的上、下肢可见保护性支撑样伸展动作•出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧位，出生后7～8个月•消失时间：终生存在（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(2)平衡反应-姿势固定•检查方法：①坐位：患儿坐在椅子上，评定人员将患儿上肢向一侧牵拉•反应：①头部和胸廓出现调整，被牵拉一侧出现保护反应，另一侧上、下肢外展、伸直•出现时间：出生后7～8个月•消失时间：终生存在。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(2)平衡反应-姿势固定•检查方法：②膝手四点位：患儿双手双膝支撑身体，评定人员将身体向一侧倾斜；•反应：②头部和胸廓出现调整，受力的一侧上、下肢外展、伸直，另一侧出现保护反应•出现时间：出生后9～12个月•消失时间：终生存在。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(2)平衡反应-姿势固定•检查方法：③跪位：患儿取跪位，评定人员牵拉患儿的一侧上肢使之倾斜。•反应：③头部和胸廓出现调整，被牵拉一侧出现保护反应，另一侧上、下肢外展、伸直•出现时间：出生后15个月。•消失时间：终生存在。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第二节评定方法•(3)平衡反应-迈步反应•检查方法：小儿于站立位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。•反应：出现头部和胸部立直反应以及上肢伸展的同时，分别出现腰部向前方、左右方向、后方弯曲以及脚向前方、左右方向、后方迈出一步。•出现时间：出生后15～18个月。•消失时间：终生存在。（三）中脑及大脑皮质水平的反应第三节结果记录与分析•一、结果记录二、结果分析•（一）脊髓水平的反射•1、2个月内阳性，2个月后阴性屈肌反射、伸肌反射、交叉伸展反射二、结果分析•（一）脊髓水平的反射•2、4~9个月阳性，9个月后阴性抓握反射二、结果分析•（一）脊髓水平的反射•3、终生阳性惊吓反射二、结果分析•（二）脑干水平的反射•1、4~6个月阳性，6个月后阴性对称、非对称性颈紧张反射二、结果分析•（二）脑干水平的反射•2、4个月内阳性，4个月后阴性仰握、俯卧性紧张性迷路反射二、结果分析•（二）脑干水平的反射•3、8个月内阳性，8个月后阴性阳性支撑、阴性支撑反应二、结果分析•（三）中脑水平的反射•1、6个月内阳性，6个月后阴性颈部调整反应二、结果分析•（三）中脑水平的反射•2、6~18个月内阳性，18个月后阴性躯干调整反应二、结果分析•（三）中脑水平的反射•3、2个月后阳性，维持终生头部迷路调整反应、视觉