围手术期抗栓治疗

围手术期VTE预防及抗栓治疗—basedonACCP9th郭平凡福建医科大学血管与腔内血管外科研究室福建医科大学附属第一医院血管外科以“循证专家”代替“血栓专家”强调证据，弱化专业指南部分推荐意见强度相对减弱指南推荐更加细化，增加了表格的数量强调了患者的利益和意愿对抗栓策略的影响强调了血栓预防过程中对症状性DVT和PE的预防策略对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价强调并增加了血栓预防的内容增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期桥接抗凝：一般知识•为了减少抗栓药物对手术的影响，术前应停用抗栓治疗（华法林术前5天停用，抗血小板药物术前7-10天停用）以减少出血风险。•术后桥接抗凝会增加出血风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（风险：治疗剂量预防剂量）和术后抗凝的时机（离手术越近出血风险越大）。•低剂量的LMWH/UFH能有效预防术后静脉血栓栓塞症（VTE），但是缺乏足够的证据表明它能预防动脉血栓栓塞（ATE）。福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝：一般知识•术后抗凝期间，华法林需2-3天达到抗凝水平，LMWH需3-5h达到抗凝峰值，ASA只需数分钟即可发挥抗血小板功能，维持剂量的氯吡格雷需3-7天达到抑制血小板聚集峰值。•潜在的血栓栓塞或出血性并发症发生在术后2w内，术后早期密切的随访可以早期发现和治疗并发症。福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝：关键问题是否有必要中止抗栓治疗？•对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或ASA治疗会增加出血风险。•接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗栓治疗。福建医科大学附属第一医院血管外科如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞（thromboembolism,TE）的风险：•高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。•中度风险患者，主要靠个体病人的风险预测来衡量桥接抗凝的利弊。•低风险患者，可不用桥接抗凝。围手术期抗凝：关键问题福建医科大学附属第一医院血管外科桥接抗凝的方案是什么？•治疗剂量（高剂量）：dalteparin（达肝素钠）100IU/kgBIDor200IU/kgQD,IVUFH（普通肝素）aPTT维持在1.5-2倍)。•预防剂量（低剂量）：主要预防术后VTE，dalteparin（达肝素钠）5000IUQD,UFH（普通肝素）5000-7500IUBID。•中等剂量：即介于高剂量与低剂量之间。围手术期抗凝：关键问题福建医科大学附属第一医院血管外科血栓栓塞（TE）危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危•任何二尖瓣假体•老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）•6个月内中风或TIA发作中危•双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危•双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素福建医科大学附属第一医院血管外科高危•*CHADS2评分5-6•3个月内中风或TIA发作•风湿性心脏瓣膜病中危•CHADS2评分3-4低危•CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史血栓栓塞（TE）危险度分层：房颤患者*CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分)福建医科大学附属第一医院血管外科血栓栓塞（TE）危险度分层：VTE患者高危•3个月内发生的VTE•严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危•3-12月内发生的VTE•非严重易栓症（如V因子变异杂合子）•复发性VTE•活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危•12月以前发生过VTE但无其他危险因素福建医科大学附属第一医院血管外科有出血高风险的手术或操作包括：•泌尿科手术/操作：TURP（经尿道前列腺电切术）、膀胱切除或肿瘤消融术、肾切除或肾脏活检术。•起搏器或ICD（植入型心律转复除颤器）植入术。•结肠息肉切除，特别是1-2cm的无蒂的息肉。•血供丰富的器官手术：肝脏、脾脏、甲状腺。•肠切除术。•大手术如：肿瘤手术、关节置换、整形重建外科手术。•心脏、颅脑、脊柱手术。福建医科大学附属第一医院血管外科骨科手术患者的VTE预防骨科患者的VTE预防•THA（TotalHipArthroplasty）或TKA（TotalKneeArthroplasty）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。•HFS（HipFractureSurgery）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。福建医科大学附属第一医院血管外科•对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防–推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防，不建议在术前4小时内或术后4小时内开始给药（1B级）。福建医科大学附属第一医院血管外科骨科患者的VTE预防•骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）•骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2C）•如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科骨科患者的VTE预防•全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：–低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素–利伐沙班，阿哌沙班，达比加群–调整剂量的华法林–阿司匹林（以上均为1B推荐）–气压治疗（1C）•髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：–低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素–调整剂量的华法林–阿司匹林（以上均为1B推荐）–气压治疗（1C）福建医科大学附属第一医院血管外科骨科患者的VTE预防福建医科大学附属第一医院血管外科非骨科手术患者的VTE预防福建医科大学附属第一医院血管外科VTE风险分级VTE发生率Roger评分*Caprini评分*出血风险预防推荐推荐级别极低危0.5%70—不预防机械预防1B2C低危~1.5%7~101~2—机械预防2C中危~3.0%103~4低LMWHLDUH机械预防2B2B2C高机械预防2C高危~6.0%—≥5低LMWHLDUH建议联用机械预防1B1B2C高机械预防2C*Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型*Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期的抗栓治疗及桥接方案福建医科大学附属第一医院血管外科•行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C）•行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C）•行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）小手术的围手术期抗凝福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝•术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C）•术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C）•VKA中断期间是否需要抗凝桥接？机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C）如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C）•接受治疗剂量LMWH桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C）•如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时恢复LMWH，而非术后24小时恢复。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科围手术期抗凝福建医科大学附属第一医院血管外科•放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C）•裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）Remarks:Patientswhoaremoreconcernedaboutavoidingtheunknown,butpotentiallylargeincreaseinbleedingriskassociatedwiththeperioperativecontinuationofdualantiplatelettherapythanavoid-ingtheriskforcoronarystentthrombosisareunlikelytochoosecontinuationofdualantiplatelettherapy.放置冠脉支架的患者围手术期抗凝福建医科大学附属第一医院血管外科•接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。（2C）•如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用ASA。（2C）接受ASA治疗的患者围手术期抗凝福建医科大学附属第一医院血管外科Chapter30preoperativemanagementPage463个体化评估VTE和出血风险基于疗效和安全性考虑，推荐低分子肝素为预防VTE的优选药物抗凝药物需选择恰当的施药窗口骨科大手术使用LMWH的时间窗：围手术期12小时以外骨科大手术患者，建议延长药物预防至术后35天腹部/盆腔肿瘤患者术后推荐延长LMWH预防至28天以患者获益为中心福建医科大学附属第一医院血管外科抗栓治疗与妊娠•对于妊娠妇女，推荐LMWH来治疗和预防VTE，而不是普通肝素。（1B）•对于合并急性VTE的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用至少维持到产后6周（总疗程至少3月），优于较短的疗程。（2C）•接受LMWH治疗的妊娠妇女，推荐产前（顺产或剖宫产）停用LMWH至少24h，而不是产时停用。（1B）福建医科大学附属第一医院血管外科•对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的病人，有三次或三次以上流产史，推荐预防剂量的LMWH联合低剂量的阿斯匹林（75mg-100mg/d）治疗，优于不治疗（1B）•对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征者或无血栓形成倾向的妇女，不推荐预防性抗栓治疗（1B）•对于有遗传性血栓形成倾向且既往有妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科有VTE病史的妊娠妇女的血栓预防•有VTE病史的妊娠妇女，推荐产后预防性应用LMWH或VKA至产后6周。（2B）•妊娠妇女，如果VTE复发的风险低（单发的VTE，与短暂危险因素有关而与妊娠或使用雌激素无关），建议产前临床观察，不建议产前预防血栓。（2C）•中-高度VTE复发风险的妊娠妇女（单发的、没有诱因的VTE，妊娠相关或雌激素相关的VTE，或多次发作的、无诱因的且未接受长期抗凝治疗的VTE），推荐产前预防剂量-中等剂量的LMWH优于临床观察或常规预防性护理。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科福建医科大学附属第一医院血管外科病例福建医科大学附属第一医院血管外科病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行局麻下拔牙术。患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？方案：VKA继续使用，并加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA。福建医科大学附属第一医院血管外科依据：ACCP9th-小手术的围手术期抗凝•行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C）•行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C）•行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）福建医科大学附属第一医院血管外科病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服