颅内压增高病人的护理

颅内压增高病人的护理第一节颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝颅内压(ICP)颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）使颅内保持一定的压力称颅内压。成人ICP为0.7～2.0kpa(70～200mmH2O)儿童为(0.5～1.0kpa)(50～100mmH2O)颅内压增高与脑疝颅内压增高：由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床病理综合征.ICP＞2.0kpa儿童ICP＞1.0kpa颅内压增高与脑疝脑疝（brainherniation）是指颅内占位病变引起颅内压增高时，使脑组织由高压区域向低压区域移位，部分组织被挤压到颅内生理腔隙或裂隙，产生相应的症状和体征。颅内压增高与脑疝脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。临床上常见且危及病人生命的脑疝：小脑幕切迹疝枕骨大孔疝颅内压增高与脑疝解剖学基础小脑幕将颅腔分隔成幕上和幕下两部分，其游离缘小脑幕切迹构成的裂孔为幕上幕下的唯一通道.大脑镰将幕上分隔成容纳了占脑重量80%的左右大脑半球。颞叶的海马回和钩回即位于切迹缘之上。颅内压增高与脑疝幕下包容了小脑、脑桥和延脑，中脑在小脑幕裂孔中通过，紧邻海马回和钩回。动眼神经自中脑腹侧的大脑脚发出，在大脑后动脉及小脑上动脉之间穿过前行。枕骨大孔颅腔与椎管相通处，为延脑与脊髓交界处。小脑扁桃体位于枕骨大孔之上、延脑背侧。解剖学基础颅内压增高与脑疝病因病理幕上占位病变→大脑半球内压力↑→对侧移位（受限）↓海马回钩回向下移位→脑干向对侧移位↓脑干与小脑幕切迹缘之间的间隙增大↓小脑幕切迹疝颅内压增高与脑疝病因病理幕下占位疾病→ICP↑→压力向下传导↓小脑扁桃体受挤压体受挤压↓枕骨大孔疝↓颅内压增高与脑疝脑疝相关解剖图示颅内压增高与脑疝临床表现颅内压增高“三主征”脑疝的表现颅内压增高的其他表现颅内压增高与脑疝颅内压增高“三主征”：头痛是颅内压增高最常见的症状之一。呕吐迷走神经及延髓呕吐中枢受刺激所致。视盘水肿颅内压增高的重要客观体征之一。颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝又称颞叶沟回疝（1）进行性意识障碍（2）同侧瞳孔散大（3）对侧肢体瘫痪病情进一步发展，病人深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去大脑强直，甚至死亡。颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝临床分期代偿期失代偿期中枢衰竭期意识躁动不安逐渐出现嗜睡或昏睡进行性加重的意识障碍，昏迷深昏迷瞳孔一过性缩小，继之一侧瞳孔散大，光反射迟钝一侧瞳孔明显散大，光反射消失，对侧瞳孔光反射迟钝双侧瞳孔明显散大，光反射消失，眼球固定，肢体活动对侧上下肢肌力稍弱肌张力轻度增高对侧上下肢瘫痪肢体过伸生命体征脉搏、呼吸减慢Cushing反应，体温亦稍升高。潮式呼吸、叹息样呼吸，生命体征紊乱。呼吸停止，继之心跳停止颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝临床分期颅内压增高与脑疝枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）又称小脑扁桃体疝（1）剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位。（2）Cushing征：血压骤升，脉搏迟缓而有力，且呼吸深慢。（3）意识障碍：出现较晚，直到严重缺氧时始出现昏迷。颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床特点小脑幕切迹疝枕骨大孔疝主要病因幕上占位疾病幕下占位疾病临床特点意识障碍早期出现晚期出现Cushing反应较晚出现较早出现颅内压增高与脑疝颅内压增高的其它表现其他症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张小儿有头颅增大、颅缝增宽或分离、辅助检查：头颅X线摄片CT及MRI检查颅内压增高与脑疝诊断诊断依据：病史主要表现神经系统检查及影像学检查对有明显颅内压增高表现病人禁忌腰椎穿刺，以免形成或加重脑疝。颅内压增高与脑疝去除颅内压增高的病因降低颅内压处理原则颅内压增高与脑疝1.护理问题（Problem）2.护理措施（Nursing）护理颅内压增高与脑疝护理问题潜在并发症—脑疝焦虑疼痛营养改变—低于机体需要量知识缺乏颅内压增高与脑疝护理措施急救护理一般护理症状护理防止颅内压骤然增高其它措施颅内压增高与脑疝急救护理脱水降颅内压高流量输氧协助脑室穿刺完善术前准备颅内压增高与脑疝一般护理观察并记录病人的意识瞳孔、生命体征的变化。抬高床头15°～30°。控制液体摄入量，成人每日补液量不超过2000ml。高热者应予有效降温护理。躁动不安者,寻找原因及时处理，切忌强制约束。劝慰病人安心治疗，切勿情绪激动。颅内压增高与脑疝症状护理头痛呕吐视力障碍颅内压增高与脑疝防止颅内压骤然增高保持呼吸道通畅避免剧咳及便秘防治癫痫发作颅内压增高与脑疝其它措施机械通气血气分析激素治疗脱水治疗护理冬眠低温治疗护理颅脑损伤病人的护理第一节头皮损伤头皮损伤解剖生理基础头皮分层：①皮肤②皮下③帽状腱膜④腱膜下层⑤骨膜层头皮损伤头皮血肿1.皮下血肿早期给予冷敷。2.帽状腱膜下血肿婴幼儿可致休克或贫血。3.骨膜下血肿血肿较大时，可在48小时后严密消毒下穿刺抽吸加压包扎。头皮损伤头皮裂伤常为开放性头皮伤。现场急救应及时加压包扎。头皮损伤头皮撕脱伤剧烈疼痛。大量出血可致休克。头皮损伤头皮撕脱伤急救体位植皮第二节颅骨骨折颅骨骨折解剖生理基础颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、中窝和后窝。颅骨骨折临床表现1.颅盖骨折①骨折局部肿胀、压痛。②局限性下陷区，偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。③X线平片或CT摄片确诊。2.颅底骨折骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。颅骨骨折颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的颅神经前颅窝鼻漏上、下眼睑及眼结合膜下（“熊猫眼”征）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中颅窝耳漏乳突区(Battle征)Ⅶ、Ⅷ后颅窝无乳突区、咽后壁后组颅神经颅骨骨折处理原则卧床休息手术治疗预防感染颅骨骨折护理评估了解受伤史及病人身心反应了解辅助检查结果了解X线检查结果颅骨骨折护理问题颅内出血的可能颅内感染的危险知识缺乏—特殊体位的必要性颅骨骨折护理措施(1)明确是否有CSF外漏①物理观察法：②细胞计数法。(2)密切观察病情变化意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的情况。颅骨骨折护理措施(3)CSF漏①每日两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道口。②严禁为CSF漏者从鼻腔吸痰或安插胃管，禁止作耳、鼻滴药、冲洗和填塞。③遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（TAT）或破伤类毒素。④维持特定的体位，(4)注意颅内低压综合征颅骨骨折健康教育防止气颅心理指导第三节脑损伤脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。脑损伤损伤机制①减速性损伤②对冲伤③多处伤④脑干损伤⑤胸部急性挤压伤脑损伤损伤分类开放性脑损伤、闭合性脑损伤原发性脑损伤、继发性脑损伤脑损伤脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤。伤后立即出现一过性意识障碍，不超过半小时，同时出现短暂的面色苍白、冷汗、脉搏呼吸微弱、血压下降、肌张力减退等症状。脑损伤脑震荡清醒后无神经系统阳性体征，大多对受伤经过及伤前近期事物不能记忆，称为逆行性遗忘。需加强心理护理。脑损伤脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称。为常见的原发性脑损伤之一。脑挫裂伤病理生理外伤性脑水肿继发性癫痫脑积水脑萎缩脑挫裂伤临床表现意识、瞳孔、生命体征改变、神经系统阳性体征脑干损伤表现后遗表现脑挫裂伤处理原则严密观察病情变化呼吸道管理降低颅内压营养支持及抗感染治疗对症治疗及处理并发症开放性脑损伤者，尽早手术清创颅内血肿颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。颅内血肿分类根据血肿发展的速度分为：急性血肿(3d内)亚急性血肿(4-21d)慢性血肿(21d以上根据血肿的部位分为:硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿颅内血肿硬膜外血肿幕上血肿:血量达20ml以上，可引起颅内压增高。常有典型的中间清醒期发展过程。幕下血肿：血量达10ml时容易造成CSF循环障碍。出现颅内压增高症状较早。颅内血肿硬脑膜下血肿原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。脑内血肿为脑实质血管损伤所致。颅内血肿护理颅内血肿护理问题沟通障碍清理呼吸道无效颅内压增高致脑疝的威胁废用性萎缩的可能颅内血肿护理措施现场急救病情观察呼吸道管理控制脑水肿躁动护理昏迷护理健康教育颅内血肿现场急救防治窒息伤口处理抗休克病情观察与记录颅内血肿病情观察意识状态的分级意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能颅内血肿病情观察睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1GCS昏迷指数颅内血肿病情观察生命体征神经系统病征颅内血肿病情观察瞳孔①两侧睑裂大小是否相等②两侧瞳孔的形状、大小及光反应③不同眼征提示颅内相应部位的病变④观察有异常时需了解是否用过药物⑤分析外伤性散瞳、视神经损伤、动眼神经损伤颅内血肿病情观察锥体束征其他表现颅内血肿呼吸道护理输氧,保持呼吸道通畅气管切开护理气管切开指征护理措施颅内血肿降低颅内压、控制脑水肿遵医嘱准确给予脱水剂等药物，降低颅内压、改善脑供血供氧，防止并阻断脑水肿恶性循环。颅内血肿躁动护理分析原因颅内高压状态颅外因素。护理勿轻率给予镇静剂；不能强加约束；注射时需防断针；防抓伤；防皮肤擦伤。颅内血肿昏迷护理保持正确体位预防并发症定时翻身；排尿功能紊乱的护理；晨晚间护理；四肢被动活动；五官护理。颅内血肿昏迷护理营养支持伤后72小时内开始鼻饲补充水分颅内血肿健康教育指导指导废损功能再训练指导家属关心、关爱和鼓励病人颅脑疾病病人的护理脑脓肿脑脓肿脑脓肿是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。脑脓肿病因与感染途径致病菌：葡萄球菌、链球菌等常为混合感染感染途径：临近感染灶血行感染开放性颅脑损伤隐源性脑脓肿脑脓肿临床表现急性脑炎期局部及全身感染表现脓肿形成期颅高压与脑局部受压症状辅助检查脑脊液细胞数增多，甚至呈脓性。CT检查可明确脓肿的大小、部位、数目、形态。脑脓肿治疗原则急性脑炎期高效、广谱抗生素控制感染，降颅内压治疗。脓肿化脓期脓肿局限、包膜形成后行脓肿穿刺或脓肿切除术。颅内和椎管肿瘤胶质瘤的常见类型多形性胶质母细胞瘤髓母细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜瘤星形细胞瘤年龄任何年龄2-10岁多发任何年龄，常见于中年人儿童、青壮年多见6月至70岁，31-40岁为发病高峰恶性程度最高、病情进展快高度恶性恶性，生长较慢，分界较清中度恶性恶性程度较低，生长缓慢表现颅高压表现，局部脑受压症状和体征治疗手术切除肿瘤和放射治疗、化学药物治疗脑膜瘤约占颅内肿瘤的20％，多为良性，生长缓慢，大脑半球多见，肿瘤全切者可治愈。颅内其它肿瘤垂体腺瘤听神经鞘瘤颅咽管瘤转移瘤来源及性质垂体前叶，良性第VIII颅N前庭支，良性垂体柄结节部鳞状细胞巢或垂体固有细胞,良性肺、乳腺、甲状腺、消化道，恶性临床表现满月脸、“水牛背”,肥胖、高血压、性功能↓、闭经、泌乳、巨人症、肢端肥大症、视力↓、尿崩等不同细胞分泌功能的表现神经性耳聋、耳鸣、前庭功能障碍，三叉神经、面神经及小脑受累表现视力、视野障碍，尿崩、肥胖、发育迟缓脑局部受压与原发肿瘤相应部位的表现治疗降低颅内压，手术切除肿瘤，不能全切的肿瘤辅以化疗、放疗。护理护理护理问题潜在并发症：脑疝、颅内出血焦虑有受伤的危险有体液不足的危险有感染的危险潜在并发症：感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、癫痫、顽固性呃逆护理手术前护理心理指导与心理支持加强生活护理，防止意外症状护理手术前训练常规手术前准备护理手术后护理——体位全麻未清醒病人，取侧卧位意识清醒、血压平稳后，抬高床头15—30°幕上开颅术后，健侧卧位幕下开颅术后早期取去