困境儿童调查表

性别工学情况家庭经济状况等级为级。类别姓名出生年月身份证号户籍地址说明：调查表后附儿童的相关证明。1、残疾儿童附A4纸残疾证复印件；2、重病儿童附县级及以上医疗机构出具的患重大疾病的诊断证明原件；3、其他困境儿童附困境原因等有关证明资料。身份证号码身份证号码母亲党支部书记签字：年月日村委会调查情况村村民委员会（公章）照片□1、残疾儿童：残疾类别为残疾，现何地从事何种职业乡镇人民政府审核情况乡（镇）人民政府（公章）主要负责人签字：年月日身体状况姓名现何地从事何种职业蓬安县困境儿童调查摸底表2014年月日儿童基本情况姓名□2、重病儿童：患疾病。□3、其他特殊情况的困境儿童：身体状况现监护人情况身体状况父亲