第九讲-躯体形式障碍与分离性障碍要点

躯体形式障碍与分离﹙转换﹚性障碍躯体形式障碍•躯体形式障碍：是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。•躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不接受医师关于其症状无躯体病变基础的再三保证。•患者躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但他们拒绝探讨心理病因的可能躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。此类患者最初多就诊于内外各科。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。病因与发病机制1、遗传；约20%的躯体化障碍患者的女性一级亲属也符合躯体化障碍的诊断。2、个性特征：这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。3、心理社会因素；幼时创伤、慢性疾病、寻求注意、同情等4、神经生理。脑干网状结构滤过功能失调，各种生理变化临床表现（一）躯体化障碍（Briquet综合征）表现为持续至少2年的多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状，女性多见。①疼痛和皮肤异常感②胃肠道症状③泌尿生殖系统④呼吸、循环系统⑤伴有抑郁、焦虑1.疼痛：常见症状。部位涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。2.胃肠道症状：也是常见症状。可表现嗳气、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等多种症状。有的病人可对某些食物感到特别不适3.泌尿生殖系统：常见尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等4.呼吸、循环系统：如气短、胸闷、心悸等5.假性神经系统症状：常见共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等•（二）未分化躯体形式障碍：常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。（三）疑病障碍主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。对身体畸形的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症。患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度，患者大多知道自己患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断。•（四）躯体形式的疼痛障碍：不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。•发病高峰年龄为30-50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。诊断•凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据，就要考虑到躯体形式障碍的可能。符合症状标准至少已3个月（躯体化障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上，疑病症至少3个月）。鉴别诊断1.躯体疾病：各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎2.抑郁症：考虑症状发生的先后，分析症状的特性3.精神分裂症4.其他神经症治疗（一）治疗时应注意的问题1．重视医患关系；2．重视早期的医学评估；3．尽早引入心理社会因素致病的话题；4．适当控制病人的要求和处理措施；5．给予适当的解释、保证。（二）药物治疗药物治疗十分必要。可用苯二氮卓类、三环抗类抑郁剂、SSRI以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始，应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。（三）心理治疗心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗等，森田疗法。分离性障碍•分离性障碍又称癔症、歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。•临床主要表现为癔症性精神障碍(又称分离症状)和癔症性躯体障碍(又称转换症状)两大类症状，但均无器质性病变的依据。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点。分离性障碍疾病的共同特点是丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。或出现具有发泄特点的情感爆发。患病者多为女性，男性少见。文化落后、经济条件差、生活环境封闭的地区患病率较高。预后尚好。病因1．遗传：结论未肯定；2．心理社会因素：一般认为，心理社会因素是癔症的主要病因。具有情感反应强烈、易于接受暗示、表情夸张做作、喜欢寻求别人注意和自我中心等表演性人格特征的人，在受到挫折、出现心理冲突或接受暗示后容易产生癔症。临床表现1(一)分离（转换）性障碍：1．分离性遗忘：部分性、选择性、核心内容始终不能回忆2．分离性漫游3．分离性木僵4．出神与附体•出神：表现为暂时性的同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识，对过程有全部或部分遗忘，常常不由自主、非人所愿的重复一系列的运动、姿势和发声。•附体：处于出神状态的人，如果其身份为神灵、鬼、他人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话，称为附体状态。临床表现2(一)分离（转换）性障碍：5．分离性运动和感觉障碍：①分离性运动障碍②分离性抽搐：注意与癫痫鉴别③分离性感觉障碍a)肢体瘫痪b)肢体震颤、抽动、肌阵挛c)起立不能、步行不能a)感觉缺失b)感觉过敏c)感觉异常d)视觉障碍e)听觉障碍临床表现(二)特殊表现形式：1．多重人格障碍：患者存在二种或更多种完全不同的身份状态，各种身份完全独立、交替出现，互无联系。2.Ganser氏综合征：为分离（转换）性障碍的特殊类型。表现为轻度意识模糊，对简单的问题给予近似回答者。常伴行为怪异，兴奋与木僵交替发作。3.情感爆发4.集体性癔症或称为癔症的流行性发作。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内爆发流行。诊断1.（1）具有分离（转换）症状表现。（2）没有可以解释上述症状的躯体疾病。（3）心理社会因素与症状相关。2．社会功能受损。3．起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延。4．排除器质性病变、其它精神病、诈病。鉴别诊断1．癫痫大发作：癔症性的痉挛发作应与癫痫大发作相鉴别。癫痫大发作时①意识完全丧失，②瞳孔多散大且对光反应消失，③可发病于夜间；④发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，⑤痉挛时四肢呈有规则的抽搐，⑥常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，⑦发作后完全不能回忆；⑧脑电图检查有特征变化。鉴别诊断2．心因性精神障碍：心因性精神障碍症状的发生、发展与精神刺激因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长。3．诈病：诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志控制，无一定的疾病过程与规律。鉴别诊断4、癔盲：可用一个有垂直条纹的滚筒，在患者眼前慢慢转动。若患者有不自主的眼跟踪运动(运动性眼震)便可认为是癔盲。或做脑电图诱发试验可鉴别。5、单侧癔盲：用特制的红色玻璃眼镜罩住健眼。令其认一行红黑相间排列的字。癔盲患者可全部读出，并称是健眼所见。实际上透过特制的红色镜片仅能认出黑色字体，而红色字体显然是那只“盲眼”认出的。鉴别诊断6、癔症性管视：管视一般只见于癔症，但梅毒与青光眼可能有相似表现。测距离1m和2m处视野，如大小相同，呈圆筒状则是癔症。正常情况下，视野不论受损与否，都呈圆锥状，近小远大。7、癔聋：可以从熟睡中被叫醒。另外可以作耳蜗瞳孔反射试验，即突然巨大的声音刺激可发生同侧眨眼运动，头颈躯干反射性地转向该侧，或发生瞳孔先收缩，然后扩大的现象。或进行电测听、听诱发电位检查。治疗•早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。•对初次发病者合理解释疾病的性质，说明症状与心因和个性特征的关系，配合适当的心理与药物治疗•治疗过程中避免医源性暗示，如避免过多的反复检查、不恰当的提问•检查过程中，避免多人围观和对病人的症状过分关注•心理治疗有重要地位。在实施暗示治疗之前，要制定好完整、周密的治疗程序，一旦治疗失败，将增加下一步治疗的难度，甚至还可能使病情加重。治疗1．暗示治疗：是治疗癔症的经典方法。2．催眠疗法3．行为治疗4．药物治疗1.暗示治疗：是治疗癔症的经典方法，诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。用于急性发作而暗示性又较高的患者2.催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者3.行为治疗：多用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例4其他心理治疗：解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康5.物理治疗：针灸或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍•药物治疗主要是适当服用抗焦虑、抗抑郁药，可以强化心理治疗效果，同时通过药物消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少癔症患者自我暗示的基础。病例•【一般资料】患儿男，12岁，【主诉】“反复抽搐三个月余”入院。【现病史】三个月前因被老师责骂后出现第一次抽搐，表现为四肢强直伴约5HZ的肢体阵挛，牙关紧咬，尖叫，面色潮红，呼之不应。每次发作约5分钟~10分钟，能自行缓解。无发热，头痛，呕吐，咳喘等表现。自第一次发作后，发作频率逐渐递增，开始每天1~2次，目前每天约15~20次。突发突止。自发作后，家属辗转多处求医，吃过很多药物，包括中草药、西药，一直没什么效果。由于家庭经济较困难，所以一直没有到大医院就诊。由于最近发作实在频繁，才东拼西凑借了点钱来我院医治。•【体格检查】神志清，精神好，面容略消瘦。全身皮肤无黄染及皮疹，黏膜完整无破溃，浅表淋巴结不大。咽喉微充血。心肺腹查体无特殊。神经系统查体正常，无阳性病理征。【辅助检查】血常规、血生化、脑脊液全套、头颅MRI、脑电图均为正常。•【治疗过程】刚看到这个孩子发作的时候，就觉得这个孩子不对劲，发作的时候眼神是灵活的。仔细询问家属，患儿平时较为内向，少言寡语。学习成绩中等偏上。家里没有特殊的遗传代谢病史。约3分钟后，患儿抽搐停止。满头大汗。我问家属，每天一般什么时候发作较为频繁？发作后会不会入睡片刻？家属回答说，一天之中说不准，随时都会发作，尤其是每天医生查房或者有亲属来探视的时候，发作更为频繁，发作后不入睡。发作时无论喊叫还是掐人中都没用，可以自行缓解。正在和家属谈话期间，患儿又再次发作，发作的类型和刚才又稍有不同，变为突然跌倒，手舞足蹈，同时鼻腔里发出哼哼的声音。•由于患儿平时较为内向，在学校里不太引人注意，又处于青春前期，所以很容易患此类型的疾病。发作时带有夸张及表演性质，旨在引起周围人的注意，这就能解释他为什么总在医生查房、亲戚探望时发作较为频繁的缘故了。•为了尽快明确诊断，我准备了一瓶稀氨水，装在口袋里。在第二天查房的时候，患儿又突然出现发作，我拿出准备好的稀氨水放到患儿鼻子旁边，浓烈的气味让患儿的发作顿时缓解。所有家属都觉得很不可思议，以为我用了什么灵丹妙药。至此，患儿的癔症可以诊断明确了。然后开始暗示治疗。通过和患儿的谈话，知道由于患儿家庭困难，患儿也十分懂事，他知道这个疾病给家里带来了很大的经济损失，十分想很快康复。于是我就从这个地方为切入点，第二天，他发作的时候，我照常先用稀氨