中华人民共和国预防性健康检查用表(从业人员健康检查表)

编号中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表体检日期：年月日单位：单位性质：全民、集体、三资、个体姓名：性别：年龄：民族：文化程度：工种：工龄：既病往史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤收癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名或X胸线部胸拍透片医师签名：实化验验室单检附查后检查项目检查结果检验师签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg其它检查结论：主检医师签名：（公章）年月日卫生监督机构意见：（公章）年月日HBsAg阳性者需作HBeAg检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。中华人民共和国卫生部制照片