麻醉与过敏PPT参考幻灯片

AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG麻醉病人过/类过敏反应特点南京医科大学张国楼AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG手术中出现严重问题比较罕见(0.4%)但其中的1/3与麻醉有关过敏/类过敏反应是导致麻醉病人发生严重并发症和死亡的重要因素之一AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG用药种类多,过敏反应几率高复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标急救条件好,治疗成功率高过敏史比过敏试验更重要围麻醉期过敏反应特点AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG用药种类多,过敏反应几率高复合用药杂,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标急救条件好,治疗成功率高过敏史比过敏试验更重要围麻醉期过敏反应特点AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG麻醉病人过敏/类过敏反应发生率［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］•难以估计•目前估计值1/3500-13000•澳大利亚值1/10000-20000•挪威报道值1/6000•女性/男性3/1AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG致敏原发生率(%)常见药物或器材肌松药69.2琥珀酰胆碱,阿曲库铵,罗库溴铵橡胶乳胶12.1乳胶手套,导管,止血带抗生素8.0青霉素,其他β-内酰胺类镇静催眠药3.7硫喷妥钠,丙泊酚胶体溶液2.7右旋糖酐,明胶类阿片类药1.4吗啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻药等相关致敏原［Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.］AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。②3min后诉胸闷，颈胸、下肢满是紅色風团；HR80↓→50→47bpmSpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg治疗：麻黄碱20mg,阿托品0.5mg,肾上腺素20µg琥珀酸氢化考的松100mg8min后生命指征渐趋平稳18min后皮疹渐退③思考：万古霉素属其他类抗生素,要求静脉慢滴！术中抗生素应当由谁应用？麻醉病人抗生素过敏性休克1例〔朱伟,等.2005.江苏省人民医院〕AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。②抑肽酶过敏试验：5000KIU（激肽释放酶抑制单位）IV.抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例〔周刚,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院〕随即：HR68↓→40bpm阿托品0.5mgiv.无效→室速→室颤按压,Lido100mg,E1mg无果.2min后E2mg×3，除颤150～200J.室上心律，频发室早胺碘酮150mg窦性心律降温，脱水，后继复苏成功③5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复。④思考：该例有无应用抑肽酶的适应证？！AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①58个氨基酸组成,为非丝氨酸蛋白酶抑制药。抑制纤溶酶、激肽释放酶，保护血小板功能，从而减少出血。②属异源蛋白，具有抗原性，可致Ⅰ型过敏反应IgE,IgG介导过敏反应发生率2.8%～10%首次应用过敏反应发生率0.7%［湖南肿瘤医院(2004),0.75%(141/18776)］③抑肽酶过敏试验剂量2500～10000KIU观察10～15min抑肽酶过敏AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，男，31岁，肝包虫病。硬膜外麻醉，地塞米松20mg。②手术进行14min后，显露囊肿，术野保护，粗针吸液。肝包虫囊液致过敏性休克1例〔马海文.JofClinAnesthesiol2005.宁夏海原中医院〕3min诉胸闷、烦躁、头皮痒，皮肤荨麻疹继之意识不清，HR120bpmBP↓45/25mmHg③急救麻黄碱20mg，5%碳酸氢钠40ml，706500ml10min后病情平稳，2h吸囊液约1000mlAnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG用药种类多,过敏反应机率高复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标急救条件好,治疗成功率高过敏史比过敏试验更重要围麻醉期过敏反应特点AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，女，36/28岁，甲亢，甲状腺次全切除.术前无特殊，无过敏史.②颈丛阻滞：0.25%布比卡因，总量30ml.布比卡因颈丛阻滯过敏反应2例〔班荣球.JofClinAnesthesiol2005.广西河池市一院〕注完8min诉胸闷烦躁大汗双肺哮鸣音17minSpO2↓60%.气管插管20minSpO2↑88%31min出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿.按过敏性肺水肿急救③结果3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管，3d完全恢复。AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，女，22岁，局麻下拟行双侧扁桃腺摘除术。6月前用过1%丁卡因做鼻腔手术；有木瓜过敏史.利多卡因致神经血管性水肿-休克1例〔邓瑞锋,等.解放军保健医学杂志,2005.,7：126.PLA252医院〕②1%丁卡因喷喉3次(每次间隔3min)1%利多卡因局麻，每侧7ml随即诉全身发热，皮痒，颈面憋胀，睑下小风团皮疹地米10mg肌注。回病房后BP70/50mmHg,E1mg皮下15min后烦躁，头痛，吐1次，面肿如馒，神志糢糊.治疗：地米，速尿，甘露醇，洛塞克.③2h后病情稳定，次日肿胀消退④思考：该例致敏原以1%丁卡因可能性更大！AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG类过敏反应首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应.其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別.过敏反应与类过敏反应概念过敏反应免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和〔或〕功能紊乱.〔免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应〕AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG髓系袓细胞淋巴系袓细胞红细胞血小板粒细胞单核-巨噬细胞巨核细胞树突状细胞T细胞B细胞自然杀伤细胞(NK)干扰素肿瘤坏死因子白介素集落刺激因子生长因子趋化性因子造血干细胞(HSC)AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG淋巴系袓细胞T细胞B细胞成熟B细胞--来源于骨髓--存在于血液、淋巴结、扁桃体功能①产生抗体(Ab)抗原激活→B细胞增殖分化为浆细胞→产生抗体→特异性免疫应答反应②加工和递呈抗原给T细胞AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG免疫分子免疫球蛋白〔Ig〕①IgE即反应素或亲细胞抗体正常人血请中含量极少主要在呼吸道和肠道淋巴结中合成是引发Ⅰ型超敏反应的主要抗体②IgG是人体主要抗体某些自身抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体致Ⅱ、Ⅲ型超敏反应的抗体③IgM④IgD⑤IgAAnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质抗原＋IgE〔复合物〕过敏反应类过敏反应致敏原〔直接/补体〕组织胺↓血管舒張前列腺素↓支气管收缩血管舒張白三烯↓水肿血管舒張蛋白多糖凝集反应↓DIC蛋白酶↓支气管收缩AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG用药种类多,过敏反应机率高复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标急救条件好,治疗成功率高过敏史比过敏试验更重要围麻醉期过敏反应特点AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，女，43岁，左拇甲沟脓肿切开术。1%利多卡因指根局麻利多卡因过敏休克1例〔張卫锋.中国彡村医药杂志,2005.,11：44.河北泥井镇医院〕②局麻后即诉头痛、头晕、心慌。以为紧张，未予重视。5min后症状加重，恶心，大汗淋漓，呼之不应。BP30/20mmHg③急救：肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mgVC3g＋葡萄糖酸钙1g静滴30min后意识清醒，BP110/80mmHg④追问有过敏史(安痛定，朴热息痛)，表现为烦躁、头痛、气短和大汗。AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG①患者，女，65岁，全麻下拟行胆囊切除术。常规诱导，静注阿曲库铵0.5mg/kg〔25mg/min〕阿曲库铵过敏2例〔沈伟民,等.药物不良反应杂志,2005.PLA401医院〕②插管后气道阻力↑，面胸潮红，双肺布满哮鸣音HR86→120bpm，BP150/96→89/56mmHg③治疗：地米10mg，氨茶碱0.125＋0.1g，IV.西地兰0.2mg,iv.喘定0.5g/林格液250ml静滴〔40滴/min〕15min后恢复平稳④追问有过敏史.术后阿曲库铵皮试(＋)；7d后手术。AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG用药种类多,过敏反应机率高复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标急救条件好,治疗成功率高过敏史比过敏试验更重要围麻醉期过敏反应特点AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG临床诊断过敏病史反应特征•病人主诉•皮肤体征•循环系统表现•呼吸系统表现诊断试验在体过敏试睑离体血浆酪氨酸酶水平试验诊断AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG器官系统清醒病人症状体征麻醉状态下的体征皮肤面紅,瘙痒,皮疹,血管神经性水肿面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现)呼吸系统鼻炎气促喉水肿哮鸣音呼吸骤停支气管痉挛,哮鸣音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系统HR↑心律失常BP↓循环衰竭HR↑心律失常BP↓循环衰竭肾尿量↓尿量↓消化系统恶心呕吐腹胀腹泻无法判断血液系统DICDIC过敏反应临床表现［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］AnaphylaxisduringAnesthesia过敏NanjingMedicalUniversityGL.ZHANG73.669.6100806040200循环皮肤麻醉病人过