乡镇卫生院住院病案首页

道县寿雁镇卫生院住院病案首页医疗付款方式：第次住院病案号姓名性别1.男2.女出生年月日年龄婚姻1.未2.已3.离4.丧职业无出生地湖南省（市）道县民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科别出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1.危2.急3.一般入院诊断入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断其他诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏HB8AgHCV-AbHIV-Ab0.未做1.阴性2.阳性诊断符合情况门诊与出院入院与出院术前与术后临床与病理放射与病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次科主任主（副）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量1.甲2.乙3.丙制控医师质控护士日期:2001年月日211手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者I助II助病例分型：1.A2.B3.C4.D病案质量评定：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级质控签名住院费用总计（元）：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例1、是2、否随诊1、是2、否随诊期限周月年示教病例1、是2、否血型1、A2、B3、AB4、O5、其他Rh1、阴2、阳输血反应1、有2、无输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml5.其它ml说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险2、商业保险3、自费医疗4、分费医疗5、大病统筹6、其它住院费用总计凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。