麻醉业务学习1

病理状态和合理用药----心功能衰竭一心衰对药物作用的影响1，胃肠道吸收减少，口服药物时生物利用度下降，应尽可能用静注给药。2，表观分布容积降低，可致血药浓度升高，药效升高，甚至毒性反应3，药物清除变慢：药物于体内易累积二麻醉用药注意事项1，麻醉药的循环抑制作用：如异丙酚，氯胺酮对心肌有直接抑制作用2，避免应用具有心衰增快作用的药，如泮库溴铵，阿托品3，注意心衰的原因，如二尖瓣狭窄，肺血管阻力升高，氧化亚氮可加重肺血管阻力4，注意心衰病生变化，如术前心衰长期用利尿药能引起低血钾术中易诱发心律失常5，尽可能避免使用具有心肌兴奋作用和减少冠脉血流量的药，如肾上腺素能受体药注意选择6，注意药物相互作用，如洋地黄类病人用司可林可能发生严重心律失常影响氧离曲线的因素1，ph降低或pco2增高氧离曲线右移2，温度升高氧离曲线右移3，吸入麻药使氧离曲线右移，p50增加4，库存血红细胞内2、3—DPG浓度逐渐下降影响氧的释放。氢化可的松可降低血红蛋白与氧的结合力，可在大量输库存血时试用5，ATP增加使曲线右移（曲线右移利于氧的释放）吗啡禁忌症：1，支气管哮喘2，上呼吸道梗阻3，严重肝功能障碍4，伴颅内高压的颅内占位性病变5，诊断不明确的急腹症6，待产妇和哺乳妇7，一岁以内婴儿支气管哮喘的诊断标准1，反复发作的喘息，气急，胸闷，咳嗽2，发作时双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音3，上述症状经治疗可缓解4，除外其他病可引起的喘息胸闷咳嗽5，症状不典型者以下三项中一项阳性者1，支气管激发试验阳性2，支气管舒张试验阳性3，昼夜PEF变异率》=20%气管导管型号选择（儿童）大于一岁导管号（ID）=年龄（岁）/4+4插入长度(到门齿cm)=年龄/2+12丙泊酚适应症1，麻醉诱导2，全凭静脉麻醉3，区域麻醉的镇静4，门诊小手术和内镜检查5，ICU患者镇静禁忌症1，对丙泊酚过敏2，严重循环功能不全3，妊娠与哺乳期妇女4，三岁以下小儿5，高血脂患者6，有精神病史，癫痫病史和家族史者下列情况局麻药中不加肾上腺素1，手指、足趾，阴茎等手术2，气管内表面麻醉（加速局麻药吸收）3，老年，甲亢，糖尿病，周围血管痉挛性疾病4，采用氟烷全麻患者（防严重心律失常）5，罗哌卡因（有血管收缩作用）沈阳市益民医院麻醉科2013年一月业务学习一：椎管内血肿内容：1，临床表现：罕见并严重12小时内严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后完全性截瘫如阻滞平面消退后又重新出现或升高应提高警惕2，诊断：尽快核磁共振，脊髓压迫〉8小时不可逆出现截瘫3，因素：①患者高龄女性并存脊髓病变或凝血异常②麻醉因素：针粗，穿刺置管出血，导管的置入及拔除③治疗因素：抗凝，溶栓治疗7，预防①操作轻柔②凝血障碍抗凝治疗患者避免椎管内阻滞③产科凝血异常及血小板减少症避免8，治疗：急诊椎板切除减压术二：硬膜穿破后头痛1，临床表现：⑴症状延迟出现，最早一天，最晚七天发生，一般为12—48h，很少超过5天，70%人七天后缓解，90%六个月内缓解⑵头痛特点:①坐起或直立15内头痛加重,平卧后15分钟内减轻.②头痛为双侧性,可为前额痛或后头痛,积少颞部痛③其他症状:前庭症状(恶心,呕吐,头晕),耳蜗症状(听觉丧失,听觉敏感,耳鸣).视觉症状(畏光,闪光,暗点,复视,调节困难),骨骼肌症状(颈部强直).2.年轻人发病率高.女多于男3.预防:(1)适24G_27G非切割针(2)如果切割型针,斜口应与脊柱长轴平行进针(3)阻力实验中用盐水(4)意外穿破硬膜后留置导管24小时(5)延长卧床时间和补液不能降低头痛发生率.4.治疗:(1)等待自行缓解(2)药物:咖啡因250mg静注或300mg口服,(3)硬膜外填充法:于硬膜外自体血10_20ml,于硬膜穿破后36--48小时应用,应慎重,注射时后背疼痛应停止注射,此法应用后应防治激发的感染,禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者.沈阳市益民医院麻醉科2013年二月业务学习一：椎管内阻滞的并发症:1，全脊髓麻醉2，血压下降3，呼吸抑制4，局麻药毒性反应5，恶心呕吐6，腰背痛7，麻醉后头痛8，硬膜外间隙出血9，神经损伤10，导管折断11，尿潴留12，感染二：马尾综合征内容：它是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的综合征，表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴感觉缺失和下肢运动功能减弱1，病因：①局麻药的神经毒性②压迫性损伤，硬膜外血肿③操作因素2，预防：①连续脊麻入蛛网膜下腔深度不易超4cm②用满足手术要求最小药量③脊麻中应用浓度最低有效浓度④入蛛网膜下腔葡萄糖终浓度小于8%3，治疗，尚无有效治疗方法，可辅助治疗①早期大剂量激素，脱水，利尿，营养神经等②后期高压氧，理疗，针灸，功能锻炼③支持疗法避免继发感染三：短暂神经症（TNS）内容：1，临床表现：症状脊麻后24小时内，在6小时到4天消除，大多患者为单侧或双侧臀部疼痛，50—100%患者并存背痛，少部分放射至大腿前部或后部的感觉迟钝2，病因①局麻药神经毒性：利多脊麻发生率高②体位影响，截石位高于仰卧位③手术种类：如膝关节镜手术等④操作因素3，预防用低浓度药不用利多脊麻4，治疗：①出现症状首先排除血肿脓肿，马尾综合症后再TNS治疗②非甾体抗炎药最有效③对症：热敷，下肢抬高等④伴肌肉痉挛用还本扎林⑤对非甾体抗炎药无效可用阿片类药沈阳市益民医院麻醉科2013年三月业务学习低血容量性休克一：概念，诊断有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加，乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位，细胞损伤，最终导致MODS。诊断：病史症状体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降BP90mmHg或较基础血压下降40mmHg,脉压差减少40mmHg,尿量0.5ml/h.kg;心率100次/分;CVP5mmHgPAWP8mmHg二：治疗首选方法:控制失液，扩容次选方法：血管活性药物正性肌力药物、维持酸碱平衡纠正凝血紊乱补钙1，病因治疗：（1）积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施（2）对于出血部位明确，存在活动出血的患者尽快进行手术或介入止血（3）对于出血部位不明确，存在活动出血的患者进一步检查和评估2，液体复苏：晶体溶液，等渗晶体液，高渗晶体液，胶体液速度：（1）必须迅速建立两条以上大内径的快速外周静脉通路（2）紧急容量复苏时不首选中心静脉置管（不适合快速输液，只适合监测）（3）肺动脉及中心静脉三抢到光的内径不足以进行容量复苏3，血管活性药及正性肌力药临床只在足够的液体复苏后仍有低血压，或输液还未开始的严重低血压者才考虑用4，复苏终点，指标HR120次/分,平均动脉压60mmHg,神志改善.尿量0.5ml(/h/kg)