急性呼吸窘迫综合症()

急性呼吸窘迫综合征掌握急性呼吸窘迫综合征的概念熟悉急性呼吸窘迫综合征诊断（诊断标准）及治疗原则了解急性呼吸窘迫综合征治疗（机械通气）一、概述急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。二、定义1999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）和ARDS定义:ALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。三、ALI/ARDS病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。CapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantFibrosisHyalinemembraneLungcomplianceV/QmismatchRestinglungvolumesRighttoleftshutWorkofbreathingDiffusionHypoxemia(PaO2)四、病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比值失衡为主。五、ALI/ARDS发病危险因素直接因素间接因素肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤六、发病机制1、内皮和上皮损伤;2、中性粒细胞依赖性肺损伤;3、其它的前炎症机制(1)细胞因子：巨噬细胞抑制因子,IL-8,TNF-a;IL-1受体拮抗剂、可溶性TNF-a受体,抗IL-8的自抗体和抗炎症细胞因子，如IL-10和IL-11(2)炎症介质:PAF、氧自由基、补体、粘附分子、花生四烯酸代谢产物(3)呼吸机诱导肺损伤;(4)纤维化肺泡炎：部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤(发病后5－7d)。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。纤维化性肺泡炎的过程在疾患的早期即出现，且可被早期的炎症介质（如IL-1）促进。胶原合成的前体前胶原III肽水平在很早阶段甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡率相关。七、ARDS临床表现主要包括:(1)唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善；(2)气促、呼吸频数（28次/分）、窘迫；(3)吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；(4)咯血痰或者血水样痰；(5)双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音;(6)PaO2渐进性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。八、实验室及其他检查X线胸片双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（“白肺”）ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.X线胸片:双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（“白肺”）；肺内病变呈不均一分布婴儿肺或小肺九、ALI/ARDS的诊断标准①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；③低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X线检查双肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断ALI或ARDS。十、ARDS的治疗(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;(2)积极治疗原发病；(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生;近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。1.机械通气机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。A.无创性通气:轻度或者早期ARDS患者如神志清楚，能主动配合，气道分泌物不多，血流动力学稳定者可试用无创性通气;B.气管插管或者切开:严重缺氧或者气体交换情况无改善，神志状况显示恶化趋势即应及早选择呼气末气道正压（PEEP）(1)可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；(2)增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；(3)同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流。*应用PEEP应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减少实际的组织氧运输;**PEEP先从低水平3～5cmH2O开始,逐渐增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO290%时的PEEP水平，一般不宜超过15cmH2O。传统通气方法:超生理大潮气量（10～15ml/kg）慢通气频率（10～15次/min）生理性的吸呼比（1：2～4）以维持正常血气近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤。小潮气量-肺保护性通气策略:小潮气量（5～8ml/kg）平台压35cmH2O加用适当的PEEP以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。1、TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2002;342:1301-1308美国ARDS临床试验网对861例ARDS患者比较了传统潮气量（12ml/kg）与小潮气量(6ml/kg)的临床效果1。死亡率:*传统潮气量组为39.8％，**小潮气量组为31％（P＝0.007）与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率减少了22%。小潮气量由于潮气量的减少，发生CO2蓄积，形成高碳酸血症,即“允许性高碳酸血症”。(1)PaCO2一般不宜高于80～100mmHg,pH不(2)宜低于7.20(2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等）(3)可以通过描绘压力-容积曲线来选择适当的PEEP潮气量和吸气压力其他ARDS机械通气的辅助方法:体外或肺外气体交换气管内吹气俯卧位通气高频通气液体通气等在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的疗效，但尚有待于进一步的临床验证。2.维持适当液体平衡，改善血流动力学(1)每天液量1400～1600ml,出入液体量轻度负平衡（每天-500ml左右);(2)应仔细观察病人循环和血压、尿量、动脉血pH及精神状态来评估补液量；(3)漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在14～16cmH2O;(4)胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者糖皮质激素和其他抗炎药物(1)糖皮质激素不能改善ARDS预后,反增加感染,ARDS应用激素仍无一致意见;(2)脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早期、大剂量和短疗程使用，如氢考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)对脓毒血症或严重感染所致ARDS应忌用或慎用。(4)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。表面活性物质:新生儿呼吸窘迫综合征（IRDS）可显著改善气体交换和降低死亡率,但于ARDS效果并不如意。原因:(1)ARDS不是原发性的表面活性物质缺乏;(2)人工合成表面活性物质缺乏某些表面活性物质蛋白，减弱了其生理活性;(3)雾化吸入给药也到达终末支气管和肺泡的表面活性物质数量有限。一氧化氮（NO）吸入-尚不作为常规治疗手段激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的区域，改善通气血流比，降低肺内分流；并可迅速失活而不影响体循环和心输出量。•II期临床试验:吸入NO并不能减少死亡率或缩短机械通气时间22.DellingerRP,etal.Effectsofinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:resultsofarandomizedphaseIItrial.CritCareMed,1998;26:15-23•改善氧合的作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅度也有限33.CranshawJ,etal.Thepulmonaryphysicianincriticalcare:NonventilatorystrategiesinARDS.Thorax,2002;57:823-829其他血管扩张剂-山莨菪碱@早期小剂量应用（10mg，静滴，t.i.d.）@文富强，等。实验性呼吸窘迫综合征及山莨菪碱治疗研究。中华结核和呼吸杂志，1989;12:99-102复习思考题1．ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么？ARDS和ALI二者的联系与区别？2．什么是SIRS，CARS，MODS，MOF？它们与ARDS有何联系？3．ARDS常见的发病危险因素有哪些？4．简述ARDS的治疗原则。SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。20世纪80年代以来，由于临床诊断技术的进步，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。SIRS的诊断标准：具有以下两项或两项以上者：①体温38℃或36℃；②心率90次/min；③呼吸20次/min或PaCO232mmHg；④白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L或⑤幼稚杆状细胞0.10。代偿性抗炎反应综合征(CARS):感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。适量的抗炎介质有助于控制炎症，如若抗炎介质产生过量并泛滥如血，则可引起代偿性抗炎反应综合症，导致机体免疫功能抑制，增加对感染的易感性。内源性抗炎介质失控性释放可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因。炎症加重时促炎介质和抗炎介质均可泛滥入血，导致SIRS与CARS。如SIRSCARS,即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍。如CARSSIRS，即CARS占优势时导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。当SIRS与CARS同时并存又相互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征（Mixedantagonismresponsesyndrome，MARS）。MODS:多器官功能障碍综合症(Multipleorgandysfunctionsyndrome)，是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。MODS最终导致多器官衰竭（MOF)。MOF:多器官功能衰竭（multipleorganfailure)是一临床综合症,指在严重创伤、休克、烧伤、侵袭性感染如败血症和/或破坏性较大的手术24小时后,有两个以上器官发生功能衰竭。MOF的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致MOF发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反