深部真菌感染高危因素及诊治的介绍

深部真菌感染高危因素及诊治的介绍YourcompanysloganTableofContents真菌分类及流行病学1危险因素3诊断4治疗5发病机制2Yourcompanyslogan真菌分类：(导致人类发病)根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、和指甲。深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官，在一定条件下可播散引起全身感染。Yourcompanyslogan致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体内、外界的真菌可引起感染）在免疫功能受损的病人中，由致病性真菌所致的感染常为致命性的。在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位根据致病性分为：Yourcompanyslogan按病原菌生长形态特性分类霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即属于此类。酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属（cryptococcus），其中又以新型隐球菌最具有临床意义。类酵母样菌（yeast-likefungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属（Candida），其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等双相样菌（dimorphicfungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。Yourcompanyslogan流行病学致病性真菌：多呈地区性流行——南北美洲。条件致病性真菌：外界环境（空气、尘埃，土壤）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）条件致病菌感染——呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）Yourcompanyslogan真菌是院内感染常见微生物院内感染的——8～15%最常见的病原菌——念珠菌、曲霉白色念珠菌——40%～60%曲霉——5.9%～12%Yourcompanyslogan院内常见真菌感染的特点念珠菌：占真菌感染的80%，白色念珠菌（46%）光滑念珠菌（19%）(顽固性真菌)热带念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐AmB）早期——侵犯粘膜局部（口炎、咽炎、食道炎）严重——侵袭性感染，菌血症播散，侵犯内眼,视力下降Yourcompanyslogan念珠菌侵入途径和感染部位C.Parapsilosis近平滑C.Tropicalis热带C.Albicans白念C.Krusei克柔C.Glabrata光滑真菌侵入途径•外伤、烧伤•接触、吸入•常驻真菌条件致病•医源性侵入Yourcompanyslogan隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎多见于AIDS患者。曲霉菌：一般初期多感染在肺—以后播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成损害—组织坏死倾向。Yourcompanyslogan病死率念珠菌感染——30%～60%念珠菌血症——40%～75%曲霉——5.9%～12%光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因YourcompanysloganTableofContents真菌分类及流行病学1危险因素3诊断4治疗5发病机制2Yourcompanyslogan发病机制致病性真菌：进入人体——原发感染（如肺）免疫防御功能正常，不出现临床症状——隐性感染真菌量多，免疫功能低下，出现感染：败血症、心内膜炎、尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等条件致病性真菌：不致病，诱发因素作用——引起感染内源性真菌——常播散致各个脏器外源性途径——感染部位较局限发病因素有三个方面Yourcompanyslogan菌体方面：如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。Yourcompanyslogan机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS等。过敏反应也为另一发病因素，多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。Yourcompanyslogan与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。YourcompanysloganTableofContents真菌分类及流行病学1危险因素3诊断4治疗5发病机制2Yourcompanyslogan危险因素一、免疫抑制性治疗：免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗二、免疫抑制性疾病：中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、HIV（+）中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素，中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。AIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是20-25%AIDS患者主要感染的真菌：85-90%念珠菌，0-15%隐球菌，1-6%曲霉菌。Yourcompanyslogan三、长期使用广谱抗生素抗生素使用≥7天；联合使用三种或三种以上抗生素。导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致宿主粒细胞吞噬功能下降四、侵入性监测和治疗手段的广泛应用：体内留置导管——中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。破坏皮肤屏障的保护作用；损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会。营养液输入会促进念珠菌生长。几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。Yourcompanyslogan五、创伤、腹部手术、严重头部外伤、心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣)、胃肠道手术、二度或三度烧伤（或烧伤面积〉50%）腹部大手术、严重创伤可以降低机体免疫功能.破坏胃肠道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循环系统和器官。破坏肠道运动，导致肠道内念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血症的发病机会。Yourcompanyslogan六、长期住ICU的危重病人病情危重且复杂，机体免疫功能下降，多种因素可导致真菌感染。ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。七、免疫功能低下患者：糖尿病、新生儿、糖尿病：多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低,免疫功能下降，导致条件致病性真菌感染。肾衰、血液透析、营养不良、多次输血、腹泻.年龄〉40岁。Yourcompanyslogan主要高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICUYourcompanyslogan侵袭性念珠菌病和曲菌发病高危因素念珠菌病处理临床实践指南IDSA2009最常见的危险因素有：使用广谱抗生素使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏置入人造装置接受免疫抑制剂治疗•念珠菌定植•严重基础疾病•既往手术（特别是肠道）•入住ICU天数Yourcompanyslogan侵袭性念珠菌病危险因素的临床认知与评估很重要危险因素（*为独立危险因素）在感染中可能的作用广谱抗生素的应用*促进真菌定植肾上腺皮质激素免疫抑制老年免疫抑制化疗*免疫抑制恶性肿瘤免疫抑制以往念珠菌定植*穿透粘膜感染胃酸抑制*定植和移位留置导管*直接接触血管肠外静脉营养*直接接触血管、高血脂中性粒细胞＜500/mm3*免疫抑制外科手术（胃肠道）*感染路径、直接接触血管机械通气感染路径肾功能衰竭/透析*免疫抑制/免疫抑制营养不良免疫抑制住院时间/ICU时间病原真菌暴露疾病的严重程度免疫抑制、侵入性操作•大多数危险因素单个来看对确定真菌感染帮助不大•将其作为一个连续整体来看非常重要•当同时存在≥2种危险因素时，感染的可能性成指数增加YourcompanysloganTableofContents真菌分类及流行病学1危险因素3诊断4治疗5发病机制2Yourcompanyslogan真菌感染的诊断定殖（colonization）和侵入性感染（invasiveinfectio定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染.侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织中、痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。Yourcompanyslogan念珠菌血症：至少从一个血培养标本中分离出念珠菌属中的任何致病菌种。念珠菌血液传播的标志，患者可能有/没有出现播散性感染。播散性念珠菌病：在多个非邻近器官均发生念珠菌感染，意味着病原菌通过血液扩散。在多种组织和器官上有微小脓肿形成。即使在具有免疫功能的宿主，播散性念珠菌病也是一种难以治疗的严重感染。Yourcompanyslogan侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。YourcompanysloganIFI诊断要点三种核心因素宿主危险因素临床特征微生物学及病理组织学检查结果分级诊断Proven-----确诊Probable---临床诊断Possible-----拟诊IFI诊断模式Yourcompanyslogan诊断的核心因素之一：临床特征（表现）宿主危险因素微生物学检查及组织病理学检查Yourcompanyslogan美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统（分值越高危险性越大）5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、中心静脉置管、入住ICU≥4d、抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、血液系统恶性肿瘤、入院48h内血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。Yourcompanyslogan3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机＞2d、全胃肠外营养、粒细胞减少＜1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体肿瘤、血培养4次中1~2次阳性、WBC＞10000、入院≥2d血培养多次阳性。1分：周围静脉插管、尿培养阳性、被污染的血培养阳性、痰中发现真菌寄殖。Yourcompanyslogan诊断的核心因素之二：宿主危险因素临床特征（表现）微生物学检查及组织病理学检查主要特征次要特征Yourcompanyslogan主要特征存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。●如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halosign）；新月形空气征(air-cresc