颈内动脉支架置入术

颈内动脉支架置入术病例一（郑积德84154）患者男，78岁，“突发左侧肢体乏力8天”收住院。查体：体温37℃,脉搏72次/分,呼吸16次/分,血压153/64mmHg，意识清，言语含糊，对答切题，但精神疲软，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体上肢肌力0级，左下肢肌力近端3级，远端肌力0级，左Babinski(+)。头颅MRI颈部CTA患者于2015.7.13在局麻下行右侧颈内动脉球囊扩张+支架置入术。手术经过•患者仰卧术床，以双侧腹股沟区为中心常规消毒、铺巾，以右侧腹股沟韧带下方约1cm股动脉搏动处为穿刺点，2%利多卡因在穿刺点两边深部麻醉。以Seldinger法穿刺成功后置8F导管鞘，以5FPigtail造影管在0.035inch超滑导丝导引下插至主动脉弓，行弓上造影后，全身肝素化。换用4F单弯造影管在0.035inch超滑导丝导引下分别插至右锁骨下动脉、椎动脉、颈总动脉、颈内动脉及左颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉，颈段及颅内段分别成像。•显示：主动脉弓呈I型，弓上各血管起始部未见明显异常。双侧锁骨下动脉走行良好，血管壁光滑，未见狭窄。右侧椎动脉起始部管腔不规整，狭窄约20%左右，左侧椎动脉走行、曲度正常，可见开窗，管壁光滑，V1、V2段直径约4mm，基底动脉、双侧大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉等主要分支显影良好，未见狭窄。右侧颈内动脉近端管腔不规整，狭窄80%左右，可见溃疡斑块，左侧颈内动脉走形正常，未见明显狭窄；大脑中动脉、大脑前动脉及其主要分支未见明显异常，双侧豆纹动脉显示清晰，双侧后交通动脉开放，各主要静脉窦未见明显异常。遂以8FEnvoy导引导管在0.035inch超滑导丝导引下插至右颈总动脉远1/3段，造影见右侧颈内动脉起始部约80%狭窄。•在路径图下将4.0-7.0mm的EmboshieldNAV6保护伞置于颈内动脉C1远端，因患者心率较低，为防止球囊扩张引起颈动脉窦反射，予阿托品0.5mg静推后，沿保护伞导丝置入2.5×20.0mmViatrac14plus球囊，使球囊两端跨过狭窄段，充分扩张后撤出球囊，造影见狭窄没有明显改善，再次沿保护伞导丝置入5.0×30.0mmViatrac14plus球囊，使球囊两端跨过狭窄段，充分扩张后撤出球囊，造影见狭窄改善。在路径图下沿保护伞导丝置入7.0-10.0×40.0mmXact自膨式支架，位置合适后释放，收回保护伞，复查造影后狭窄基本消失，支架内血流畅通，支架贴壁良好。神经系统查体同术前。术中患者未诉不适主诉，带8F血管鞘，安返病房。主动脉弓静脉窦左侧椎动脉侧位术前术中术后病例二（卢国栋84121）患者男，67岁，“头晕、言语含糊伴行走不稳1月余”收住院。•查体：Bp：155/79mmHg，神清，精神软，言语含糊不清，对答尚切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左右，眼球各个方向运动可，右侧鼻唇沟稍浅，口角轻度左偏，伸舌右偏，双侧软腭上抬对称，悬雍垂居中，四肢肌力V级，右侧下肢肌张力呈轻度铅管样增高，其余肌张力不高，腱反射（+），双下肢病理征（-），双下肢运动觉、方向觉及震动觉轻度减退，双侧上肢指鼻试验及跟膝胫试验不稳，左侧较重，闭目难立征（+）。头颅MRI头颅MRA患者于2015.7.13在局麻下行双侧颈内动脉支架置入术。手术经过患者仰卧术床，以双侧腹股沟区为中心常规消毒、铺巾，以右侧腹股沟韧带下方约1cm股动脉搏动处为穿刺点，2%利多卡因在穿刺点两边深部麻醉。以Seldinger法穿刺成功后置8F导管鞘，置鞘成功后全身肝素化。以8FEnvoy导引导管在0.035inch超滑导丝导引下插至右颈总动脉远1/3段，造影见右侧颈内动脉起始部约50%狭窄。在路径图下将4.0-7.0mm的EmboshieldNAV6保护伞置于颈内动脉C1远端。在路径图下沿保护伞导丝置入9-7×40.0mmXact自膨式支架，位置合适后释放，收回保护伞，复查造影后狭窄基本消失，支架内血流畅通，支架贴壁良好。•再以8FEnvoy导引导管在0.035inch超滑导丝导引下插至左颈总动脉远1/3段，造影见左侧颈内动脉起始部约70%狭窄。在路径图下将4.0-7.0mm的EmboshieldNAV6保护伞置于颈内动脉C1远端。在路径图下沿保护伞导丝置入9-7×40.0mmXact自膨式支架，位置合适后释放，收回保护伞，复查造影后狭窄基本消失，支架内血流畅通，支架贴壁良好。术前术中术后•术中及术后患者无不适主诉，神经系统查体同术前，带右侧股动脉鞘安返病房。回到病房时生命体征稳定，给予心电、血压、血氧饱和度监护，术后24小时密切关注意识状态，肢体活动情况，右股动脉穿刺处有无渗血，皮下有无瘀斑，每小时触诊右足背动脉搏动。4小时后拔除股动脉鞘，重压穿刺处股动脉15分钟后给中度力量再压迫10分钟，局部未见出血，予绷带加压包扎，嘱患者术后24小时内不可活动右下肢，晚上用约束带固定。术后头颅MRI名词解释SELDINGER技术•Seldinger术是由svenIvarSeldinger于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法。经典Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为Seldinger术；Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。一般把Seldinger改良法也笼统称为Seldinger术，不刻意说明改良法。主动脉弓分型•主动脉弓分型与分区主动脉弓解剖形态复杂，其分型标准有多种，其中较为经典的是根据无名动脉发起的水平位置来分型。该分型分别沿主动脉弓凸侧和凹侧最高点分别作一水平线，主动脉弓三分支动脉均不低于凸侧水平线者为Ⅰ型主动脉弓，无名动脉位于上述两水平线之间者为Ⅱ型主动脉弓，无名动脉位于凹侧水平线之下者称为Ⅲ型主动脉弓。随着年龄的增长，主动脉弓各分支动脉将以弓部的凹侧最高为“支点”发生位移，无名动脉及左颈总动脉将被拉向升主动脉方向，从而使超选主动脉弓主要分支动脉的技术操作变得越来越困难。开窗畸形又叫有孔型头颈部动脉，最常发生于基底动脉，也可发生于椎动脉和大脑中、前动脉。所谓有孔型是指其起点正常、位置正常、但其部分行程具有双干。