静脉窦血栓知识

静脉窦血栓CranialVenousSinusthrombosis张店区人民医院张衍龙前言静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期。随着医生认识的提高和影象技术的发展，特别是MRI和MRV，大大提高了该病的诊断率，治疗也有很大进展。脑静脉与静脉窦内容一、静脉窦的解剖二、静脉窦血栓的分类三、静脉窦血栓的病因四、静脉窦血栓的病理过程五、静脉窦血栓的临床表现六、静脉窦血栓的影像特征七、静脉窦血栓的继发改变八、静脉窦血栓的诊断九、静脉窦血栓的治疗硬膜静脉窦：硬膜静脉窦：是脑静脉系统中的特殊部分，它在结构上与静脉不同，它是硬脑膜某些特定部位的隧道空隙，位于硬膜的骨膜层和脑膜层之间，内面衬以内皮细胞，管壁由坚韧的纤维结缔组织构成，不具有弹性。硬脑膜窦是一个连续的管道系统，主要由上矢状窦和下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、海绵窦及其他颅底诸窦组成，最后穿出颈静脉孔，续为颈内静脉。硬膜静脉窦的解剖变异很多，因此了解其变异有助于防止过度的评价静脉窦血栓。一、脑静脉窦的解剖脑静脉窦主要有6个：上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦海绵窦颈内静脉造影示意图上矢状窦superiorsagittalsinus位于脑顶中线稍偏右侧，隐在颅骨的矢状沟和大脑镰的附着缘处。前端细小，起自盲孔，后至枕内隆突附近的窦汇。主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。上矢状窦superiorsagittalsinus在窦的左右侧壁上，有大脑上静脉的开口，还有突入的蛛网膜颗粒每侧有几个静脉陷窝，呈小囊状，是窦壁较薄的扩大部分。每个静脉陷窝接受1~3个大脑上静脉开口以及板障静脉和硬脑膜静脉的导入。蛛网膜颗粒也从下方突入陷窝内顶静脉陷窝→最大枕静脉陷窝→次之额静脉陷窝→最小上矢状窦静脉陷窝蛛网膜颗粒静脉陷窝（外侧陷窝）脑膜静脉上矢状窦变异一般认为，上矢状窦起始于盲孔的并不多见（9%）；绝大部分（85%）在上矢状窦腔的前一段有一短的闭锁段，长0.2~4cm；更长达4~9cm者，但少见（6%）。上矢状窦管腔的尺寸变化很大可完全缺失副上矢状窦，行于上矢状窦侧方或在上矢状窦内有结缔组织中隔，将其完全分为左右两半静脉陷窝：新生儿可完全缺失，成人占16.7%，儿童占23.3%高位上矢状窦分裂图B、前后位，显示上矢状窦（大黑箭）离开中线1cm以上，连于右横窦而终。直窦（小箭）与两侧横窦通过小静脉管道（白箭）而连合。左横窦（箭头）发育低下。这种变异不存在真正的窦汇图A、左颈动脉造影，静脉期、侧位，显示上矢状窦的前1/3闭锁（大黑箭）。SSS在近冠状缝处由大的额皮层静脉（小箭）组成。可见明显的上吻合静脉（Trolard静脉）（白箭）图A图10-19、前后位，SSS（大黑箭）偏离中线，变成右横窦；直窦（小黑箭）变成较小的左横窦。此情况下只有一小静脉管道（白箭）连接两侧的横窦，无真正的窦汇MRI上矢状窦位置上矢状窦在MRI的位置下矢状窦inferiorsagittalsinus位于胼胝体背方大脑镰的游离缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉（Galen）汇合延续为直窦下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。下矢状窦变异关于下矢状窦的位置、长度、有无等的描述，十分不一致，甚至完全矛盾→变异情况较多见长度→3.7~9.5cm(平均5~8cm)横切面积0.5~6m㎡，一般3m㎡另有1/6缺失以及与上矢状窦吻合等直窦straightsinus始于胼胝体压部后方，自大脑大静脉（Galen静脉）与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，直行向后，在枕内隆突附近与上矢状窦汇合，并向两侧延伸为左、右横窦。全长1.5~5cm，宽0.2~0.4cm；横切面呈三角形，面积：成人→12.6m㎡儿童→9.5m㎡主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。有时在枕内隆突处，管腔中出现纤维结缔组织间隔，将直窦分为左、右两支血流流向：流入左、右横窦→54%流入窦汇→19%流入左横窦→17%流入右横窦→8%直窦末端注入窦汇时：1孔注入→48%2孔注入→35%3孔→12%，甚至4孔（4%）、5孔（1%）直窦的变异直窦在MRI的位置横窦transversesinus为颅内最大成对的静脉窦，成对，位于小脑幕的后外侧缘，走行于枕骨横突沟内。横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。左右横断面口径常不对称，左横窦平均为17.39m㎡，右侧为25.96m㎡。切面呈三角形，窦内有小梁和中隔左、右横窦间常有吻合支相连横窦示意图口径变异很大正常人亦可见一侧横窦缺如。有时右横窦续于上矢状窦，左横窦续于直窦。左侧横窦可缺失。横窦缺失时，板障静脉、大脑浅静脉及同侧其它窦明显扩张，加以代偿。有时可为纤维隔或骨性中隔完全隔开，分成两个管道。也可不完全分隔，或分隔之二管口径相差悬殊。此外，也有报导横窦静脉血经乳突导血静脉引流至颅外。横窦的变异左侧横窦、乙状窦缺失，右侧优势型横窦、乙状窦图10-21，前后位A、左侧近侧横窦缺如B、右侧近侧横窦缺如两例横窦的远侧（箭）都由大的浅下吻合静脉（Labbe静脉）形成横窦在MRI的位置乙状窦sigmoidsinus是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。乙状窦沟的沟底骨壁很薄，与乳突小房隔壁相邻，并借乳突导血管与颅外浅静脉相交通。乳突导血管，连接乙状窦与耳后静脉和枕静脉，常起于横窦的垂直部、乙状窦的中部或两者的移行区。内孔直径0.2~6.0mm，或左侧大于右侧，或右侧大于左侧不定乳突导血管也可以缺失，此时颈静脉孔则异常粗大当乙状窦较横窦显著细小时，乳突导血管常可辅助乙状窦引流横窦的部分血液乙状窦变异可发育不良或缺失。乙状窦缺失→横窦无法再向下引流→改经乳突导血管和岩鳞窦出颅。有时乙状窦和颈内静脉的起始段可行于骨管内，类似板障静脉。乙状窦末端和颈内静脉球也可被中隔分成两半。乙状窦在MRI的位置窦汇confluenceofsinus是上矢状窦、直窦和左、右横窦相汇合之处。在人体窦汇变异最大，而这四个窦真正结合在一起是少部分SSS，上矢状窦；SS，直窦；TSR,右横窦；TSL,左横窦；SC，窦汇SSSSSTSLTSR45%~50%25%10%5%~50%3%~5%1%~2%1%A、典型模式，双侧横窦大小相等B、SSS偏离中线，继续前进成为较明显的右横窦，左横窦相对小C、SSS继续前进成左横窦，右横窦则相对小D、横窦节段性发育低下或不发育。此时，小的横窦可重新在远侧组成，由Labbe(大脑上吻合静脉)或其它属支组成（即小脑幕窦），但其近段缺如。这一正常变异不应认为窦闭塞E、SSS变成右横窦，直窦变成左横窦，此时真正的窦汇不存在F、SSS高分裂G、分隔型或有孔型窦汇，此时有一枕窦枕窦occipitalsinus位于小脑镰的附着处，枕内嵴的附近，下端起自于枕骨大孔后外缘，且与乙状窦相交通，上端汇入横窦。主要接受脑膜静脉血，故又称脑膜静脉，它把窦汇、横窦与乙状窦、岩下窦、椎静脉丛连接起来腔内可见纤维索或中隔单一管道者占39%两管32%三管2%一般有0~4条，以一条者为最多见，约占70%。口径：最小者为0.2mm，最粗的可达4~6mm。也曾有特大的枕窦，似上矢状窦的直接延续，并偏流与一侧，可起到侧支循环的作用。【枕窦的变异】于上矢状窦分支以前注入窦汇→仅5.7%与窦汇有对称吻合→18.5%无对称吻合→17%29.6%注入横窦，21.1%注入直窦，1.3%注入上矢状窦枕窦缺失→8%—40%一般小儿枕窦发育良好，成人则较细小枕窦粗大者约18%，颅后窝手术时误伤可造成致命性大出血海绵窦cavernoussinus成对，位于颅中窝，蝶鞍的两侧，是一个不规则的宽大间隙，内衬一层内皮，并有结缔组织的小隔把窦分为多数互相交通的小腔，呈海绵状接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。海绵窦cavernoussinus范围——由眶上裂内端到颞骨岩部尖大小：约2cm,宽约1cm海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。窦内：颈内动脉展神经窦的外侧壁：动眼神经滑车神经眼神经上颌神经海绵窦在MRI的位置海绵窦在MRI的位置颅底其它诸窦岩上窦superiorpetrosalsinus岩下窦inferiorpetrosalsinus蝶顶窦sphenoparietalsinus基底静脉窦basilarvenoussinus边缘窦marginalsinus眼岩窦ophthamopetrosalsinus岩鳞窦petrosfuamoussinusLabbe髁窦颈内动脉管窦carotidcanalsinus岩枕下窦岩上窦superiorpetrosalsinus位于颞骨岩部上缘的岩上沟和小脑幕前缘的附着处，是成对的小窦。前起海绵窦的后端，向后外方行走，终止于横窦左、右岩上窦均可缺失岩上、下窦可有吻合联系存在有时岩上窦可分成2支包绕三叉神经，形成所谓的环岩上窦，且这种环岩上窦的出现率有时可接近20%岩上窦变异岩下窦inferiorpetrosalsinus位于颞骨岩部后缘的岩下沟，亦是成对的小窦，较岩上窦短而粗，前端起自海绵窦的后缘，向后下斜行，至颈静脉孔前注入颈内静脉的起始部。此窦收受内耳、脑桥和小脑底面的静脉血。蝶顶窦sphenoparietalsinus亦称小翼窦，成对，位于蝶骨小翼的后缘，向内行汇入海绵窦的前缘基底静脉窦（基底丛）basilarvenoussinus是位于斜坡处两侧硬膜之间的几个内在连接的丛状静脉道，上端连接海绵窦和岩上、下窦，向下连接椎内静脉丛。当边缘窦较粗大且在前方与基底静脉丛相连接时，则围绕枕骨大孔形成一个近乎完整的环状静脉，此丛把颅内岩下窦、乙状窦和枕窦与颅外的颈静脉丛联系在一起。硬膜静脉窦的解剖与变异总结脑硬膜窦的先天变异常见，真正异常少见，多伴有复杂的血管性或先天性脑畸形。ChiariⅡ型畸形颅后窝发育小，横窦低位，直窦相对短。Dandy-Walker畸形及颅后窝蛛网膜囊肿时，横窦及直窦均呈向上向后嵌入状。大脑大静脉畸形大概是永存性胚胎镰状窦及正中中脑前静脉。图A、ChiariⅡ型畸形：颅后窝小而浅。直窦直斜往下，横窦水平，位置很低Dandy-Walker畸形B、颅后窝被大的充满液体的囊肿膨大，窦汇在人字缝之上，横窦斜向外下大脑大静脉畸形（VOGM）：巨大的大脑大静脉瘤实际上是一个巨大的原始正中中脑前静脉伴有大的永存镰状窦。直窦常发育低下或缺如。典型的严重脑积水静脉窦血栓的病因感染性：少见，多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症，中耳乳突部的感染。如鼻窦炎、乳突炎、急慢性脑膜炎等。易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。非感染性：常见于产褥期、妊娠期、口服避孕药、血液病、白塞病、系统性红斑狼疮、肿瘤等。多见于上矢状窦。(1)血液成份的改变：高凝状态，高脂血症、口服避孕药、血液病。(2)血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流缓慢而形成血栓。(3)机械因素：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。(4)近年来，遗传因素受到重视，约占15%～20%。(5)活性蛋白Ｃ抵抗的个体患本病的危险度较正常人增大27～7倍。约20%原因不明。静脉窦血栓的分类根据病变性质：炎性血栓形成非炎性血栓形成静脉窦血栓形成的病理静脉窦阻塞受累静脉