妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病评估与救治Ø妊娠合并心脏病发病率0.5%-3.0%Ø是产科严重的合并症Ø孕产妇死亡原因的第2位Ø其死亡的主要原因心衰Ø安全措施Ø多学科评估、分级管理Ø及早诊断，合理用药，控制诱发因素Ø适时终止妊娠前言妊娠期心血管的变化•血容量增加：妊娠6周开始，32-34W达高峰•心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰•心率增加：妊娠中晚期出现•心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音•为心脏负担最重的时期•血容量增加：每次宫缩约有250ml-500ml血液被挤进体循环•心排出量增加：每次宫缩时增加24％•血压增高、脉压增大、中心静脉压升高•第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加•胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注分娩期心血管的变化•产后3日内仍是心脏负担较重时期•子宫收缩一部分血液进入体循环•组织间潴留的液体回到体循环•心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态产褥期心血管的变化心功能评估（NYHA)ØI级：一般体力活动不受限制ØII级：一般体力活动略受限制Ø活动后心悸、轻度气短、休息时无症状ØIII级：一般体力活动显著受限制Ø休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史ØIV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、气急等心衰表现Ø有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标Ø心功能分级应动态进行，每月一次，以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后心脏病患者的孕前评估适宜妊娠心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级既往无心衰史，亦无其他并发症者不宜妊娠心脏病较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常等年龄35岁，心脏病病程长者妊娠合并心脏病的风险评估Ø2001年的CARPREG风险评分系统：CardiacDiseaseinPregnancyØ2010年的ZAHARA风险评分系统：ZwangerschapbijAangeborenHARtAfwijkingenØ2011年的WHO风险评估系统：Ø世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统Ø2016年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求Ø中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识CARPREG评分系统发生心血管并发症的危险因素心功能Ⅱ级或者紫绀（氧饱和度＜90%）左心室收缩功能不全（心脏射血分数＜40%）左心室流出道梗阻二尖瓣面积＜2.0cm2；主动脉瓣面积＜1.5cm2；左室流出道压力梯度30mmHg妊娠前发生心脏不良事件评分结果：敏感性87%，阴性预测值99%危险因素各占1分若评分为0分、1分、＞1分，患者发生心血管并发症风险分别为5%、27%、75%Ø一些高危因素未纳入风险评估系统Ø马方综合症伴主A根部扩张Ø长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后Ø没包括孕20周前终止妊娠和流产患者Ø因肺动脉高压、主动脉夹层等高危因素需医源性终止妊娠等Ø研究基线资料相对有些陈旧CARPREG评分系统的不足ZAHARA评分系统Logistic回归分析建立分值，评分：机械瓣膜置换术（4.25分）左心室流出道梗阻（2.5分）孕前心律失常（1.5分）和孕前心脏药物治疗（1.5分）紫绀型先天性心脏病（1分）心功能Ⅱ级（0.75分）复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（0.75分）评分结果(发生心血管并发症风险)＜0.50分（2.9%）0.50～1.50分(7.5%)1.50～2.50分(17.5%)2.50～3.50分(43.1%)3.50分(70%)更适合于临床：系统覆盖全面的心脏病疾病分类详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件包括妊娠禁忌症Ⅰ度：妊娠风险无明显增加无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣脱垂房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后轻度房性或室性早搏WHO风险评估系统（1）Ⅱ度：孕妇发病率和病死率轻度增加未手术的房间隔缺损或室间隔缺损法洛四联症修复术后ØⅡ～Ⅲ度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异Ø包括轻度左室收缩功能下降Ø肥厚性心肌病Ø先天性或者组织性瓣膜疾病Ø马方综合征（主动脉直径＜40mm）Ø二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径＜45mm）Ø修复后的主动脉缩窄WHO风险评估系统（2）ØⅢ度：孕妇发病率和病死率明显增加Ø机械瓣膜置换术后Ø右室体循环系统ØFontan循环Ø未修复紫绀性心脏病Ø复杂性先天性心脏病Ø马方综合征（主动脉直径40～45mm）Ø二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径45～50mm）WHO风险评估系统（3）ØⅣ度：属于妊娠禁忌证Ø肺动脉高压Ø严重左室功能下降（心功能Ⅲ/Ⅳ级或者EF＜30%）Ø伴有左心室功能下降的围产期心肌病Ø严重二尖瓣狭窄Ø严重主动脉狭窄Ø马方综合征（主A直径45mm）Ø二叶式主动脉瓣膜疾病（主A直径50mm）Ø先天性重度主动脉缩窄WHO风险评估系统（4）三种评估系统比较ØCARPREG风险评分系统和ZAHARA风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症的风险Ø通过ROC（receiveroperatingcharacteristiccurve）曲线下面积（areaundercurve，AUC）衡量三种评估系统，结果显示WHO风险评估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型CARPREG评分系统ZAHARA评分系统研究人群先天性和获得性先天性心脏病评分标准各危险因素1分不同的权重比长期抗凝的瓣膜置换者不包括包括肺A高压及主A扩张不包括不包括Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣关闭不全、吸烟史Song等心功能分级=3级，右心室扩张，肺A高压Kampman等孕20周N末端B型脑钠肽前体128ng/L，孕前右心室功能下降，机械瓣膜置换术后Liu等孕前发生过不良心脏事件，肺A高压国内外其他高危因素的研究ØⅠ级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）Ø无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂Ø小的动脉导管未闭（内径≤3mm）Ø已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流Ø不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏Ø就诊医院级别Ø二、三级妇产科专科医院Ø二级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（1）ØⅡ级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）Ø未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭Ø法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常Ø不伴有心脏结构异常的大多数心律失常Ø就诊医院级别Ø二、三级妇产科专科医院Ø二级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（2）ØⅢ级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）Ø轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积＞1.5cm2）ØMarfan综合征（无主动脉扩张）Ø二叶式主动脉瓣疾病Ø主动脉疾病（主动脉直径＜45mm）Ø主动脉缩窄矫治术后Ø非梗阻性肥厚型心肌病Ø各种原因导致的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）Ø轻度左心功能障碍或者左心射血分数40%～49%Ø就诊医院级别Ø三级妇产科专科医院Ø三级及以上综合性医院心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（3）ØⅣ级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加）Ø需要专家咨询Ø如果继续妊娠，需告知风险Ø需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况Ø就诊医院级别Ø有良好心脏专科的三级甲等综合性医院Ø综合实力强的心脏监护中心心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（4）ØⅤ级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）Ø属妊娠禁忌证Ø如果妊娠，须讨论终止问题Ø如果继续妊娠，需充分告知风险Ø需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况Ø就诊医院级别Ø有良好心脏专科的三级甲等综合性医院Ø综合实力强的心脏监护中心心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（5）Ø妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担Ø贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降Ø双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重Ø严重并发症：心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克、栓塞、死亡妊娠合并心脏病对母亲的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响Ø母体心功能不好者：Ø流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加Ø母体心功能良好者：Ø胎儿相对安全Ø抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性Ø部分先心可遗传妊娠合并心脏病的种类结构异常性先天性心脏病：常见，已跃居首位瓣膜性心脏病：最常见的原因是风湿性心脏病心肌病、心包病和心脏肿瘤功能异常性各种无心血管结构异常的心律失常妊娠特有的妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病：妊娠晚期至产后6个月之间首次发生妊娠合并心脏病的诊断Ø病史：妊娠期心脏病及风湿热病史Ø症状：心功能异常相关的Ø体征：浮肿、心动过速，紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张Ø心脏听诊：舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等Ø心电图：严重的心律失常，如房颤、房扑、ST-T改变Ø胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常先天性心脏病紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，多能忍受无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄：60%不宜妊娠主动脉狭窄：预后差。死亡率为3.5%-9%马凡氏综合征：死亡率高，40-50%风湿性心脏病二尖瓣狭窄（占2/3-3/4）易发生急性肺水肿及充血性心衰病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩主动脉瓣狭窄轻型可耐受妊娠、分娩及产褥重型可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全：多能耐受妊娠期高血压疾病性心脏病Ø概念：妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左心衰竭为主的全心衰竭者。Ø病史：发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。Ø预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病围生期心肌病Ø既往无心血管疾病，妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病Ø特点：既往无心血管疾病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰Ø病因：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关Ø临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等Ø胸片：心脏增大、肺淤血。Ø心电图：左室肥大及ST-T改变，各种心律失常。Ø超声心动图：心脏扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数减少Ø心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润心肌炎既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST-T改变预后：慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心衰的危险极大，一般不宜妊娠急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠Ø告知妊娠风险，妊娠期动态进行妊娠风险评估Ø增加产前检查次数Ø孕期补充叶酸Ø进行遗传咨询Ø联合管理：产科和心脏内、外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能Ø及时转诊可以妊娠的心脏病患者的处理不宜妊娠的心脏病患者的处理早孕期：是终止妊娠的最佳时间，尤其是心衰控制后中孕期：钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产晚孕期：引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产顽固性心衰者：与内科医师配合，严密监护下剖宫产术Ø风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可妊娠至足月Ø风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可妊娠至34～35周Ø风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠Ø风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠妊娠合并心脏病终止妊娠时机Ø阴道分娩Ø心功能Ⅰ-Ⅱ级Ø胎儿不大，胎位正常Ø宫颈条件良好者Ø剖宫产Ø心功能Ⅲ及Ⅳ级者Ø有产科指征者妊娠合并心脏病终止妊娠方式Ø以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术Ø孕34周前终止妊娠者促胎肺成熟Ø结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1～2天Ø麻醉科会诊