特种作业人员健康体检表

特种作业人员健康体检表姓名性别年龄作业类型单位1、视力：左眼：右眼：2、辨色力：3、耳疾：左耳：右耳：4、血压：5、健康状况：县级以上医疗机构结论（包括是否适合此类作业）：医疗机构（公章）2013年月日说明：1、表内项目为必须检查项目，但医疗机构根据特种作业类别不仅局限于表内项目。2、本表纸质及电子文档有考核单位保存。