骨科医疗质量与安全管理工作记录[1]

医疗质量与安全管理工作记录时间：2010年3月17日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：病历书写制度及规范杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华:重点强调以下几个方面一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。医疗质量与安全管理工作记录时间：2010年6月18日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：医德医风孙荣华:我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。杨维权:继续加大医德医风教育力度1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳:医德医风监督和检查经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。医疗质量与安全管理工作记录时间：2010年9月24日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：病历讨论制度孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定1．凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务处派员参加。2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求1．死亡患者病例。2.入院后诊断不明、待查诊断者。3.患者入院后1周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。医疗质量与安全管理工作记录时间：2010年12月17日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：医嘱制度孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全杨维权:重点强调医嘱注意事项1.常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。医疗质量与安全管理工作记录时间：2011年3月18日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：术前讨论制度杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。三.术前讨论界定标准：凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论:1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。医疗质量与安全管理工作记录时间：2011年6月24日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传本次讨论内容：手术分级制度孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头置换术和全髋关节置换术;(5)新开展的各种手术.三级手术(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装置取出术一级手术(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。1.主任医师按各专业手术分类完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。2.副主任医师按各专业手术分类完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。3.高年资主治医师按各专业手术分类参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。4.住院医师按各专业手术分类参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。医疗质量与安全管理工作记录时间：2011年9月16日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传本次讨论内容：手术风险评估制度孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。医疗质量与安全管理工作记录时间：2011年12月16日地点：骨科主任办公室参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：查对制度孙