药品不良反应事件报告表完整版

通辽市药品不良反应监测中心药品不良反应/事件报告表TYJC2012年度报告基本信息首次报告□跟踪报告□编码报告类型新的□严重□一般□报告单位类别医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□患者基本信息患者姓名性别男□女□民族年龄体重(kg)联系电话原患疾病医院名称病历号/门诊号既往药品不良反应/事件情况有□无□不详□家族药品不良反应/事件有□无□不详□相关重要信息吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□怀疑药品序号批准文号通用名称（含剂型）生产厂家批号用法用量（次剂量、日次数）给药途径用药起止时间用药原因并用药品序号批准文号通用名称（含剂型）生产厂家批号用法用量（次剂量、日次数）给药途径用药起止时间用药原因不良反应/事件详细信息不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）该患者年月日时分来我院就诊，经医生诊断为×××疾病，护士遵医嘱在年月日时分给予患者×××药品，用药后大约年月日时分患者出现×××药品不良反应，护士遵医嘱采取停药，×××措施，经采取×××措施后年月日时分患者不良反应症状消失好转至痊愈，患者血压×××mmHg，体温××℃，心率××次，生命体征正常。不良反应/事件的结果治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现死亡□直接死因死亡时间不良反应/事件分析停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□报告人信息关联性评价报告人肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名报告单位肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名报告人信息联系电话职业医生□药师□护士□其他□电子邮箱签名报告单位信息单位名称电话联系人报告日期生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注报告人职业（医疗机构）注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：○1导致死亡；○2危及生命；○3致癌、致畸、致出生缺陷；○4导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；○5导致住院或者住院时间延长；○6导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。