最新抗菌药物合理应用原则

抗菌药物的合理应用一.抗菌药物的合理应用抗菌药物合理应用定义(WHO)：抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会2004年8月发布《抗菌药物临床应用指导原则》。抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素：机体、病原体、药物(三角关系)。基本原则：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则：1．仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用—抗菌药物是否必要？2．应用对最可能病原菌具有针对性的药物—抗菌药物的选择3．应用恰当的剂量、疗程—方案的选择(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则1．诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物：症状、体征及血、尿常规等实验室检查。2．尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3．按照药物的抗菌作用特点(药效学)及其体内过程特点(药动学)选择用药：(1)抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次暴露效应。•抗菌谱•抗菌活性（MIC、MBC）•抗生素后效应（PAE）：如青霉素。•抗生素后促白细胞效应（PALE）：指细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体发生变形，生长受到以致，更医被白细胞识别与吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌作用。•首次暴露效应：首次用药后持续性的抑菌作用4．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。制订治疗方案原则：(1)品种选择(2)给药剂量(3)给药途径：轻症感染可接受口服给药者应选用口服，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,病情好转能口服时应及早转为口服给药(抗菌药物的序贯疗法)；抗菌药物的局部应用尽量避免。(4)给药次数(5)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般直用至体温正常、症状消退后72-96小时。避免频繁的更换或中断抗菌药物，感染性疾病治疗彻底以防复发。5．抗菌药物的联合使用抗菌药物联合应用指征：(1)原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染；(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染(如肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染),2种或2种以上病原菌感染；(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染：如感染性心内膜炎或绿脓杆菌败血症等重症感染；(4)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药。(5)由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。不合理的给药方法和联合用药（1）氨基糖苷类不可直接静注。（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。（不合理的给药方法和联合用药（1）氨基糖苷类不可直接静注。（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。（4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。（5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。（4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。（5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。(二)抗菌药物预防性应用的基本原则•内科及儿科预防用药•外科手术预防用药(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•肾功能减退患者抗菌药物的应用•肝功能减退患者抗菌药物的应用•老年患者抗菌药物的应用•新生儿患者抗菌药物的应用•小儿患者抗菌药物的应用•妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则:1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度4.要考虑透析对血药浓度的影响老年患者抗菌药物的应用1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物,应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用3.严格掌握适应症，严格控制预防性用药4.少而精的原则5.注意和其他药物配伍原则：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题6.保护肝、肾原则二.临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物β-内酰胺类（β-lactam）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类青霉素类青霉素G半合成青霉素类–半合成耐酶青霉素–半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少–阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。–哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。–替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。–阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g。–美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂注射用复合青霉素制剂复方制剂主要适应症剂量及用法奥格门汀（Augmentin）（阿莫西林1g，克拉维酸0.2g）产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.2g静注每日3次替门汀（Timentin，特美汀）（替卡西林3g，克拉维酸0.2g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染3.2g静注每日3-4次舒氨西林（氨苄西林0.5g，舒巴坦0.25g）产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次他唑西林（哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G+及G-菌β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美洛培能。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分次给药溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5～1.0m肌注）存在交叉过敏氨基糖甙类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效重要氨基甙类抗生素评价及用法品种主要特点及评价用法庆大霉素（Gentamycin）耐药状况日趋严重，葡萄球菌的的耐药率65%左右，假单胞菌属，不动杆菌属50%以上耐药，沙门氏菌，志贺氏菌耐药率15%左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率30~50%肌注或静滴200~300mg一次/日卡那霉素（Kanamycin）对结核杆菌易产生耐药，对各种细菌耐药增多，有的达20~35%。肌注或静滴1.0~2.0g一次/日阿米卡里（Amikacin）抗菌作用较卡那霉素强2~4倍，对金葡（菌强5倍，对其它氨基甙类耐药菌部分有效。肌注或静滴0.4~0.8g一次/日妥布霉素（Tobramycin）与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强肌注或静滴200~300mg一次/日奈替来星（Netilmicin）抗菌作用比庆大强，对金葡菌具有强大活性，对50%以上庆大耐药株有效，耳、肾毒性最低。肌注或静滴200~300mg一次/日氨基糖甙类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等常用大环内酯类抗菌药物分类药物半衰期（b）特点用法红霉素（Brythromycin）1.4对G（+）菌，军团菌衣原体，支原体等有效0.25~0.5Tid罗红霉素（Rxithromycin）13对细菌作用比红霉素差0.15Q12或0.3Qd14员环克拉霉素（Clarithromycin）4.7对G（-）菌、军团菌、支原体等作用强0.25~0.5Q12b地红霉素（Dirithromycin）20-50对金葡菌作用差0.5Qb15员环阿齐霉素（Azthromycin）12-14与克拉霉素相似0.25Qd(第一天)Q12h16员环罗他霉素（Rokitamycin）2.0作用较红霉素差0.2Tid交沙霉素（Joaamycin）1.7作用稍好于红霉素0.2~0.3Qid喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。抗真菌药物两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织