糖尿病周围神经病变筛查

糖尿病周围神经病变的筛查主要内容DPN定义DPN分型标准比较DPN检查方法DPN的诊断DPN筛查定义糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。DPN检查是糖尿病足防治的重要内容糖尿病患者合并下肢周围神经病变，尤其是无痛性神经病变，因保护性感觉（痛觉、触觉、位置觉等）丧失，往往因不易察觉的小的足部皮肤损伤，而致足溃疡的出现，甚至截肢致残。DPN诊治现状低诊断起病隐匿：30-40%早期无症状易漏诊：＞50%轻中度被漏诊高发病发病率高达60.3%高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存DPN分型标准比较（一）主要根据受累周围神经的分布及临床表现分型DPN主要分为6种类型，即远端对称性多发性神经病变（distalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）、近端运动神经病变、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）、非对称性的多发局灶性神经病变、多发神经根病变和糖尿病心脏自主神经病变（diabeticcardiacauto-nomicneuropathy，DCAN）2013及2017年中华医学会糖尿病学分会（CDS）制定的《中国2型糖尿病防治指南》（二）根据DPN发病机制分型2017年ADA的《糖尿病神经病变立场声明》将DPN分为弥漫性神经病变、单神经病变及神经根病变，其中弥漫性神经病变包括DSPN和DCAN，常由于全身因素引起；单神经病变及神经根病变常由于局部因素导致（三）根据累及的神经纤维类型分型主要分为细神经纤维病变、粗神经纤维病变、细神经纤维和粗神经纤维混合病变三种[1]，其中以粗神经纤维和细神经纤维混合病变最为常见。细神经纤维病变主要影响痛觉和自主神经功能，而粗神经纤维病变影响深感觉（震动觉和位置觉）和运动功能。DSPN的诊断分层：•（1）疑似：有糖尿病DSPN的症状但无体征或无症状但有2项体征阳性；（2）临床诊断：有糖尿病DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性；（3）确诊：有糖尿病DSPN症状或体征，同时存在NCS异常；（4）亚临床：无症状和体征，仅存在NCS异常DPN检查方法的评估多种体格检查和仪器检查可以帮助筛查和诊断DPN。这些方法可以分为3类，即神经系统体格检查、神经病变的量表检查以及神经纤维受损的客观检查。三类检查方法各具有不同的特点，都具备一定的临床应用价值。（一）神经系统体格检查一般包括踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉和温度觉5种检查，每种检查体现不同神经纤维的病变。神经系统体格检查是临床中最常用的DPN的筛查和诊断方法，具有简单、快速、客观、重复性好的特点，适用于各种患者。研究表明根据病史和神经系统体格检查的结果可以把大多数DSPN筛查出来，并可以做出临床诊断。由于这些检查简单易行，对于DSPN的早期筛查，预防糖尿病足溃疡、Charcot关节病，减少截肢等糖尿病严重并发症，降低死亡率具有重要意义。（二）神经功能评分量表由于许多患者很难描述清楚自己的神经病变症状，使医师难以记录，因此出现了一些DPN的临床评分，用于量化和评估DPN的严重程度，便于记录、统计和比较。常见的有：多伦多临床评分系统，密歇根神经病变筛查评分系统[13]。此外，还有神经症状评分、神经缺陷评分、糖尿病神经检查、神经病变综合评分等量表[14]。这些量表评估重点不尽相同，有些侧重DPN的早期筛查，有些侧重致残性评估。虽然这些评分可以量化和评估DPN的严重程度，但一般都很费时，在门诊中开展困难，更多用于住院患者的筛查及DPN的疗效及流行病学研究。（三）神经病变客观检查方法多数DSPN患者根据症状和体征即可做出诊断，但对于临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因进行鉴别诊断时。需要进行电生理检查及神经纤维受损的客观检查以确定DSPN的诊断。这些检查可以明确神经纤维受损，是确诊DSPN的依据，并帮助判断其类型以及严重程度；对于无症状的糖尿病患者，有助于发现其亚临床周围神经病变。但这些检查有创、耗时、需要复杂的设施和专业人员。普通DPN患者的临床诊断不需要进行此类检查，更多用于疑难病例的诊断和DPN的临床研究。需要注意的共性问题：1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）；3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰DPN筛查工具包