“6·30”较大生产安全事故调查报告

1北京鑫大禹水利建筑工程有限公司“6·30”较大生产安全事故调查报告2017年6月30日7时30分左右，在顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，市安全监管局、市公安局、市水务局、市人力社保局、市总工会和顺义区人民政府成立了事故调查组，调查组邀请市监察委同步参与调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，委托技术鉴定机构对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.总包单位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下简称“鑫大禹公司”），法定代表人为吕海江，统一社会信用代码为91110113102569978M，公司类型为其他有限责任公司，上级单位为北京顺鑫农业股份有限公司。经营范围为施工总承包，甲级凿井，建筑材料检测。具有水务安全生产标准化二级达标企业称号。企业资质：河湖治理工程专业承包叁级，水利水电机电安装工程专业承包叁级，水利水电工程施工总承包贰级，地基基础工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，建筑工程施工总承包叁级。2.劳务分包单位：北京华祥兴鹏劳务分包有限公司（以下简称“华祥兴鹏公司”），法定代表人为华仕祥,统一社会信用代码为911101137877694290，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围为劳务分包、专业承包，租赁机械设备，保洁服务，接受委托提供劳务服务（排队服务、对外劳务合作除外）。企业资质：木工作业分包贰级，钢筋作业分包贰级。3.监理单位：北京中水利源工程咨询有限公司（以下简称“中水利源公司”），法定代表人为蒲同善，统一社会信用代码为91110102569457005G，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工程技术咨询，工程造价咨询，工程勘察设计，技术服务，专业承包，经济信息咨询，工程监理。企业资质为：水利工程施工监理甲级，水土保持工程施工监理丙级，水利工程建设环境保护监理。2（二）工程项目基本情况事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程”），该工程由顺义区发改委批准建设，建设资金来自政府投资，工程项目监理、设计、勘察单位的招标人为顺义区水务局，工程施工单位招标人为顺义区高丽营镇人民政府，施工合同价格为38980022.06元。工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口3个，布置污水检查井115座，路面恢复1995平方米，顶管5500余米等。设计线路为：以金马工业区临时污水处理站为起点，新建污水管道沿拥军路向南、再沿机场北线北侧绿化带边界向西介入十三支渠北侧的污水管道预留接口，其中约2000米管线在高丽营镇境内，其余约4000米管线在后沙峪镇境内。事故发生地点位于顺义区后沙峪镇董各庄村。工程中标的总承包单位为鑫大禹公司，投标项目经理为王东海，项目副经理为马春雨，项目技术负责人为陶荣亮，项目安全员为马龙。监理单位为中水利源公司，总监和监理工程师分别为石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中标后，经经理办公会决定，该工程由张志军项目部负责建设，实际项目经理为张志军，项目生产经理为王超，项目安全员为孙建波。投标项目经理王东海、项目副经理马春雨、项目技术负责人陶荣亮、安全员马龙四人未实际参与该项目的管理工作。（三）事发污水井井室结构情况事发污水井为十三支工程55号井，位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东200米路南。该井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下2.8米为圆柱形井筒，井筒直径0.8米；地下2.8米至5.9米为长方形井室（长1.5米，宽1.1米），井室底部距地面5.9米、设置在外径约1.1米污水水泥管下方，水泥管顶部距地面4.8米（井室结构见下图）。二、事故经过及抢险救援情况3（一）事故发生经过2017年6月30日，华祥兴鹏公司现场负责人牛海陆安排现场带班人员牛三所带领马兆选、马士枝、马士杭和刘长标四人到55号井和56号井进行抹灰破管作业。早上6时30分左右，5名工人到达施工现场，将55号井和56号井井盖打开通风。7时30分左右，马兆选首先下井准备进行抹灰作业，约2分钟后晕倒，马士枝、马士杭、刘长标3人先后下井施救，均晕倒在井下。现场带班人员牛三所最后下井施救，下至约3米左右感到不适随即爬上地面。（二）应急抢险救援情况牛三所爬上地面后立即打电话给现场负责人牛海陆。牛海陆拨打119、120报警，牛三所拨打110报警，牛海陆同时电话报告了华祥兴鹏公司和鑫大禹公司项目部相关负责人。7时50分左右，牛海陆及鑫大禹公司项目部相关负责人陆续到达现场。7时58分，公安消防部门接到报警，8时21分左右，消防部门到达现场开展救援，8时34分至8时57分，公安消防部门将马仕杭、马仕枝、刘长标、马兆选4人先后救出，经120医护人员现场确认4人已均无生命体征。（三）死亡人员基本情况1.马兆选，男，30岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第109号））。2.马士枝，男，50岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第110号））。3.马士杭，男，52岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第111号））。4.刘长标，男，48岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第112号））。三、事故原因及性质事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，委托北京市理化分析测试中心对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，认定了事故原因及性质。（一）直接原因事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为43.3%）。经专家组讨论认定，四名作业人员因井内环境缺氧，导致急性缺氧窒息死亡。同时，北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果显示：马兆选、马仕枝、马仕杭和刘长标符合缺氧性窒息死亡。经调查，现场带班人员牛三所安排作业人员在违章作业致使下井作业人员发生缺氧性窒息；①未设置安全警示标识②未配备气体检测报警仪等作业防护设备③未配备呼吸防护用品等个体防护用品④未进行有限空间气体检测⑤未采取充分的通风换气措施⑥现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业事故发生后，贸然下井施救，造成事故后果扩大。⑦现场作业人员在未制定应急救援措施⑧未采取有效安全防护措施⑨未配备应急救援装备（二）间接原因1.华祥兴鹏公司未落实有限空间作业相关要求。华祥兴鹏公司作为劳务单位存在以下问题：①未为作业人员配备有限空间作业安全警示标识、防护设备及个体防护用品；②未制定本单位的有限空间作业操作规程；③未对作业人员进行安全教育培训；④未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；⑤未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则，对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测；⑥未按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求履行有限空间作业审批程序，擅自开展有限空间作业；⑦未落实《有限空间安全生产责任制》，现场作业人员不具备有限空间作业监护资格；⑧未落实《有限空间应急预案》；⑨未针对有限空间作业开展应急演练。此外，事故调查组还查出华祥兴鹏公司在本起事故中将分包工程分两个合同签订（合同总额约2000万元），承揽的工程合同总额超过其注册资金金额5倍的违法行为。2.鑫大禹公司项目管理混乱。鑫大禹公司十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；发现现场作业人员未按有限空间要求作业后，未督促劳务单5位对施工现场存在的有限空间作业安全隐患进行整改，未督促劳务单位按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求进行有限空间作业审批；项目部安全管理人员未按照项目部《安全技术交底制度》要求对作业人员进行有限空间作业安全交底，伪造安全交底记录；对劳务单位作业人员安全教育培训不到位，考试流于形式。鑫大禹公司对十三支工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除十三支工程项目部无有限空间专项方案、无检查井砌筑专项方案施工、培训教育不到位等事故隐患；备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职，所有施工方案、技术交底等施工资料均为他人代签；张志军项目部同时管理多个工程项目，项目管理人员、安全管理人员配备不足，与建设工程量不相匹配。此外，事故调查组还查出鑫大禹公司在平谷区风沙源小流域综合治理工程等项目中存在出借企业资质的违法行为及挪用员工资格证书投标的违法行为。3.中水利源公司未正确履行监理职责。中水利源公司作为监理单位，项目部从未召开过监理例会；十三支工程项目的监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；未对有限空间作业实施旁站监理；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；发现作业人员违规实施有限空间作业后，未下达书面监理指令并督促整改；未针对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的问题下达监理指令。4.建设单位未落实对监理单位及开工手续备案的相关管理职责。顺义区水务局作为十三支工程的行业主管部门和监理单位的招标部门，对工程监督管理及监理单位监督检查不到位，未发现并消除监理单位未按照标准规定实施监理的问题。高丽营镇政府作为十三支工程的建设单位，对水利工程备案工作落实不到位，未按照《水利工程建设安全生产管理规定》、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》等相关规定，将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案管理。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违反有限空间作业相关要求，违章指挥、违章作业、违规施救，工程项目管理混乱、有关各方未正确履职引发的较大生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据事故原因调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：（一）建议追究刑事责任的人员1.牛三所，华祥兴鹏公司现场带班人员，负责现场作业管理。在6未设置安全警示标识、未配备作业防护设备、未配备个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下安排作业人员下井作业，导致事故发生；事故发生后，未及时制止现场作业人员在无应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下下井施救，导致事故后果扩大。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空间作业安全技术规范第1部分：通则》（DB11852.1-2012）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空间作业安全技术规范第3部分：防护设备设施配置》（DB11/T852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。2.牛海陆，华祥兴鹏公司项目现场负责人，负责施工现场全面管理工作。未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测，未安排有限空