临床医师技能操作手册完整版汇总

临床技能操作手册目录一、要求掌握的基本临床技能操作………………………………1二、各项临床技能操作的具体内容………………………………3内科…………………………………………………………4病历书写的基本要求……………………………………4完整病历书写的格式与内容……………………………5全身体格检查顺序及内容………………………………13体格检查规范化操作要点………………………………19心肺复苏…………………………………………32胸膜腔穿刺术……………………………………………35腹腔穿刺术………………………………………………37骨髓穿刺术………………………………………………39腰椎穿刺术………………………………………………41心电图检查………………………………………………43外科…………………………………………………………45洗手、穿衣、戴手套………………………………………45手术区皮肤消毒、铺巾……………………………………49切开、止血、缝合…………………………………………52换药术……………………………………………………55拆线术……………………………………………………57导尿术……………………………………………………58石膏固定技术……………………………………………60小夹板固定技术…………………………………………62妇产科……………………………………………………64阴道窥器检查……………………………………………64双合诊……………………………………………………65三合诊……………………………………………………66直肠-腹部诊………………………………………………67产科四步触诊法…………………………………………68骨盆外测量………………………………………………69测量宫高及腹围…………………………………………70胎心听诊…………………………………………………71儿科…………………………………………………………72胫骨穿刺术………………………………………………72鼻导管给氧………………………………………………73吸痰法……………………………………………………74三、各项临床技能操作的评分标准………………………………75实习医师病历书写评分标准……………………………76心肺复苏术考核评分标准………………………………78胸穿或腹穿术考核评分标准……………………………80骨髓穿刺术考核评分标准………………………………82腰椎穿刺考核评分标准…………………………………84心电图检查考核评分标准………………………………86换药术考核评分标准……………………………………88拆线术考核评分标准……………………………………90切开、止血、缝合考核评分标准…………………………92洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准…………94手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准……………………96导尿术考核评分标准……………………………………98石膏固定术考核评分标准………………………………100小夹板固定术考核评分标准……………………………102妇科检查（盆腔检查）考核评分标准……………………104产科腹部检查考核评分标准……………………………106产科骨盆外测量考核评分标准…………………………108小儿胫骨穿刺术考核评分标准…………………………110鼻导管给氧考核评分标准………………………………112吸痰法考核评分标准……………………………………1141一、要求掌握的基本临床技能操作内科：病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等)以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。2二、各项临床技能操作的具体内容内科病历书写的基本要求1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码；双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成2003-07-06，15：08；若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。3、遵守病历规范管理制度。实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。3完整病历书写的格式与内容姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚姻：民族：住址电话入院日期：病史陈述者：可靠程度：主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：1．起病情况及患病的时间；2．主要症状特点；3．病因与诱因；4．病情的发展与演变；5．伴随症状；6．诊疗经过；7．病程中的一般情况。既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；3、预防接种史；4、手术、外伤史；5、中毒及输血史；6、过敏史。系统回顾：呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。4循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。个人史：1、出生地及居留地；2、工作性质及有无毒物接触史；3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）；4、有否冶游史。婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经及生育史：初潮年龄－－―――－－月经时间（或绝经期年龄），并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。并记录计划生育措施。（对妇产科病人，应按其专科要行经（天数）间隔（天数）5求记述之）。家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。头部及其器官：头颅：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无癣、疤痕。眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是6否等大，等圆），对光反应如何及。鼻泪管是否通畅。耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛等。鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜；有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。胸部：胸廓：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肺脏：望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。7听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。心脏：望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示：右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距正中线厘米。听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。腹部：望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹8围