新版酒精性肝病指南的解读及中医对

新版酒精性肝病诊疗指南的解读及中医对策淮阴医院吴永斌本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题.酒精性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要课题。酒的诗歌对酒当歌，人生几何酒逢知己千杯少劝君更尽一杯酒，西出阳关无故人醉卧沙场君莫笑，古来征战几人回烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯劝酒文化感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！喝酒不喝白，感情上不来！定义酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脱氢酶（ADH）乙醛脱氢酶（ALDH）肝脏P450酶系统肝微粒体氧化酶系统酒精在肝脏代谢过程诊疗指南的历史沿革1995年7月：提出酒精性肝病诊断要点2001年8月：制定酒精性肝病诊断标准(草案)2002年10月：明确酒精性肝病诊断标准2006年3月：制定酒精性肝病诊疗指南2010年3月：新版酒精性肝病诊疗指南非酒精性肝肪性肝病诊疗指南推荐意见的证据等级I随机对照试验II一1非随机对照试验II一2分组或病例对照分析研究II一3多时间系列，明显非对照实验III专家、权威的意见和经验，流行病学描述主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗我国酒精性肝病的流行病学现状已有相关资料尚缺相关资料我国各地区的酒精性肝病流行病学调查情况：四川湖南浙江上海北京吉林内蒙古陕西流行病学我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料；但各地一些流行病学调查为全国ALD状况提供了一些参考。(1992年)中国9个城市4种职业人群酒依赖协作研究。浙江、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。吉林大学的ALD临床资料研究。中国心理卫生杂志,1992,6:112.中华肝脏病杂志,2003,11:647-649.中华肝脏病杂志,2002,10:467-468.中国医师杂志，2005，7：426-427.白求恩医科大学学报，1998，24：652-653吉林医学，2004，25:40-42.浙江省酒精性肝病流行病学调查浙江，2000年，厉有名等约2万人的流调结果显示:(1)人群ALD患病率为4.34%;(2)29.39%的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。中华肝脏病杂志2003,11:647-649.不同性别酒精性肝病及各分型患病率分型男性女性总人群轻度酒精性肝损伤1.80%0.06%1.21%酒精性脂肪肝1.35%0.16%0.94%酒精性肝炎2.24%0.08%1.51%酒精性肝硬化0.97%0.11%0.68%总患病率6.36%0.42%4.34%浙江省酒精性肝病流行病学调查结果中华肝脏病杂志2003,11:647-649.主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗危险因素参考“美国2009年版ALD指南”的危险因素分析，结合国内外最新研究成果基础上，提出了十个ALD相关危险因素。饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况。危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：危险因素—饮酒量、饮酒年限根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。当然,对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.JHepatol,2004,41:25-30.危险因素—饮料种类、饮酒方式酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。Hepatology,2002,35:868-875.WorldJGastroenterol,2004,10:2423-2426.危险因素—饮料种类、饮酒方式酒精摄入量日均酒精消耗量≥40g且≥5年,则ALD的发病率明显增加。不同的酒精饮料单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。饮酒方式空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类,ALD患病率较高。2危险因素—性别女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异。AlcoholClinExpRes,2001,25:40S-45S.AlcoholClinExpRes,2001,25:502-507.危险因素—种族、遗传、个体种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。AlcoholAlcohol,1995,30:675-680.ChinMedJ(Engl),2002,115:1085-1087.AnnEpidemiol,1997,7:542-549.危险因素—营养不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。AlcoholClinExpRes1995;19:635-641ClinLiverDis,2005,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.危险因素—肝炎病毒感染肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。JHepatol,1999,31Suppl1:113-118.主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗临床表现症状体征(一)肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见酒精性肝病临床表现症状或体征轻度(%)中至重度(%)肝脏肿大8480~95黄疸17100腹水3079~86食欲不振3957~60肝性脑病2755~70酒精脱瘾性脑综合征3615~30体重减轻378~28(二)肝外器官损害的表现1酒精中毒性脑病（wernicke脑病）VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调和精神障碍三联征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍5乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征酒精性肝病的诊断思维是否存在肝病?是否与饮酒有关?是否合并其它肝病?临床病理属哪一阶段?临床诊断标准世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。澳大利亚男平均≥40g/天；大量饮酒史≥60g/天；每周5天以上饮酒。女平均≥20g/天；大量饮酒史≥40g/天；每周5天以上饮酒。美国男平均≥60g/天；女平均≥48g/天日本男:平均≥80g/天；且连续5年以上；女性比男性量低。英国男平均≥30g/天；女平均≥20g/天中国大陆男平均≥40g/天；女平均≥20g/天超过5年；或两周内有大量饮酒史，80g/天。台湾男平均≥30g/天；女平均≥20g/天40克酒精的酒：=333毫升（黄酒，葡萄酒）=1250毫升（啤酒）=125毫升（40度白酒）=100毫升（50度白酒）临床诊断标准1.长期饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值(Ⅲ)。2.临床症状非特异性(Ⅲ)。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3.AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指标升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高为酒精性肝病的特点(Ⅱ-2)。4.肝脏超声或CT检查有典型表现(Ⅱ-2)。5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等(Ⅲ)。1+2+3+51+2+4+5=确诊1+2+5=疑似1+病毒感染=酒精性肝病伴病毒性肝炎临床诊断标准临床分型：1.轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗影像学诊断*（B超和CT）反映肝脏脂肪浸润的分布类型粗略判断弥漫性脂肪肝的程度提示是否存在显性肝硬化但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎且难以检出33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。影像学诊断(一)超声显像诊断具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：1.肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝）,回声强于肾脏；2.肝脏远场回声逐渐衰减；3.肝内管道结构显示不清。B超肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常B超超声探测肝脏弹性（硬度）即“瞬时弹性超声（FibroScan）”近年备受关注，对肝硬度的检查已用于测定肝纤维化的程度。瞬时弹性图测量的肝是LB体积的100倍，其他优点有无痛、快速（5min），可重复性佳，组间和组内评价差异比较低。然而“瞬时弹性图”方法的穿透距离只有25～65mm，不适用于肥胖患者和有腹水患者。FibroScan®影像学诊断(二)CT诊断弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。1.弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；2.肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；3.肝/脾CT比值≤0.5者为重度。4CT平扫弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗组织病理学诊断酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为；单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F0～4)、炎症程度(G0～4)、肝纤维化分级(S0～4)。病理学诊断1－脂肪肝小叶中央区肝细胞大脂滴型脂肪变性。HE大脂滴型脂肪变性.HE病理学诊断2－酒精性肝炎小叶中央静脉周围肝细胞气球样变，包含Mallory小体（箭头）中性粒细胞浸润，可见Mallory小体（箭头）病理学诊断3－酒精性肝纤维化广泛纤维化围绕中央静脉（CV）和浸润窦周间隙。S,肝窦；H,肝细胞。病理学诊断4－酒精性肝硬化小结节性