腹腔镜下根治性膀胱癌切除临床路径

1膀胱癌腹腔镜下根治性膀胱全切临床路径一、适用对象第一诊断为膀胱癌（ICD-10：C67）腹腔镜下行根治性膀胱全切术(ICD-9-CM-3:57.71003and40.3or40.5)。二、诊断依据根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年），膀胱镜活检组织病理诊断明确。三、治疗方案选择根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年）四、标准住院天数≤16天。五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C67膀胱恶性肿瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2六、术前检查（一）必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2.超声心动图、心电图检查；3.影像学检查：中上腹部强化CT；盆腔MRI或CT；胸部CT、头部CT;4.入院前完成膀胱镜活检组织病理诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。（二）根据患者病情可选择检查项目：1.全腹部CT/MRI，PET-CT；2.心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定，B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等），肺功能，血气分析；3.放射性核素肾功能检查，放射性核素骨扫描等。七、预防性抗菌药物选择按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。如可疑尿路感染,需做尿培养等微生物学检查及药敏试验。3八、手术1.麻醉方式：全麻；2.手术方式：腹腔镜下膀胱全切、肠道代膀胱；3.术中用药：麻醉药物、预防用抗菌药物等；4.输血：必要时。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉配血实验；5.手术耗材：根据患者病情使用；6.病理：术后石蜡切片＋免疫组化。九、术后治疗（一）必须复查的检查项目：血常规、尿常规、血电解质、肾功能（二）根据病情需要可选择检查项目：下腹部或肾脏B超（三）术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。术后复查血常规，如可疑感染,需做相应的微生物学检查及药敏试验，根据检查结果调整抗菌药物。（四）术后营养1.静脉肠外营养治疗5-7天，维持水电解质平衡。2.术后排气后即可进食流质或半流质。3.术后根据患者营养状况，调整肠外营养治疗。4十、出院标准1.病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。2.体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查基本正常。3.切口Ⅱ/甲愈合。4.没有需要住院处理的并发症。十一、变异及原因分析1.术中、术后出现并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长。2.术后原伴随疾病需住院进一步诊治。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。膀胱癌腹腔镜下膀胱全切除临床路径表单适用对象：第一诊断为膀胱癌（ICD-10：C67）腹腔镜下行根治性膀胱全切术姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日合并（或伴发）疾病第一诊断：时间住院第1天（术前3天）住院第2天（术前2天）住院第3天（术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开检验检查单□上级医师查房□病情评估□初步确定诊治方案和特殊检查项目□向患者家属说明病情及初步诊疗方案□上级医师查房并记录□核查检验检查结果□复查结果异常的检验检查项目，□拟定手术方案□完成病程记录□完成必要相关科室会诊□术前肠道准备□上级医师术前查房□术前评估□结合相关科室会诊意见，完善相关检查检验□完成上级医师查房记录□术前小结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）□科内术前病例讨论，确定治疗方案□完成术前准备5□患者及家属心理支持□术前肠道准备□手术医嘱□术前手术风险评估□向患者及家属交待手术方式、手术风险及围手术期可能发生的并发症及注意事项□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、授权委托书□麻醉师察看患者，签署麻醉同意书□必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱：□泌尿外科二级护理□半流质、或无渣流质□继续合并症治疗用药临时医嘱：□三大常规、凝血功能、大便OB；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染疾病筛查□中上腹部强化CT；盆腔MRI或CT；胸部CT、头部CT、12导心电图，肺功能，超声心动图长期医嘱：□泌尿外科二级护理□半流质、或无渣流质□继续合并症治疗用药□按制定的治疗方案进行术前准备长期医嘱：□泌尿外科二级护理□半流质、或无渣流质□继续合并症治疗用药临时医嘱：□晚8点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道□备皮□备血□睡前安定10mgim□准备术中特殊器械及材料□抗菌药物皮试主要护理工作□入院宣教□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化、生命体征等□指导患者进行床上功能训练□观察患者病情及情绪变化等□心理护理□术前宣教（提醒患者术前禁食水）□术前准备□沐浴、剪指甲、更衣病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）术前及术中术后6主要诊疗工作□送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□手术□解剖标本，送病理检查□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况□上级医师查房，注意造口情况□评估术后病情□观察引流量和颜色□检查手术伤口，更换敷料□分析实验室检查结果□维持水电解质平衡□完成常规病程记录□乙状结肠指诊促进排气□重点医嘱长期医嘱：□泌尿外科常规护理□一级护理□禁食禁饮临时医嘱：□静脉输液维持水电解质酸碱平衡治疗□相应治疗（视情况）□术前0.5小时使用抗菌药物长期医嘱：□泌尿外科术后常规护理□一级护理□禁食禁饮□监测生命体征□记录24小时液体出入量□常规雾化吸入Bid□引流管接引流袋，引流液记量并注意颜色□胃管接引流袋并记量（视情况）□尿管接尿袋记尿量□监测血糖（视情况）□制酸剂及生长抑素（视情况）临时医嘱：□吸氧□静脉输液维持水电解质酸碱平衡治疗□复查血常规、血电解质、血糖等长期医嘱：□泌尿外科术后常规护理□一级护理□禁食禁饮□监测生命体征□记录24小时液体出入量□患者既往基础用药（见左列）□肠外营养治疗临时医嘱：□液体治疗及纠正水电解质失衡□复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况）□更换手术伤口敷料□根据病情变化施行相关治疗主要护理工作□术晨按医嘱留置胃管、尿管□健康教育□饮食指导：禁饮禁食□指导术前注射麻醉用药后注意事项□安排陪送患者入手术室□心理支持□术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动□禁食、禁饮□静脉采血□密切观察患者情况□疼痛护理、皮肤护理□生活护理（一级护理）□管道护理及指导□记录24小时出入量□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□夜间巡视□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动□密切观察患者病情变化□疼痛护理□生活护理（一级护理）□皮肤护理□管道护理及指导□记录24小时出入量□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□鼓励患者床上活动，尤其下肢，预防DVT的发生□进行心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名7医师签名时间住院第6天（术后第2天）住院第7-9天（术后第3-6天）住院第10-16天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察引流管引流量和性状，□检查腹部情况，注意排气情况及造口情况□复查实验室检查□完成常规病程记录□鼓励患者尽早下床活动□上级医师查房□观察腹部、肠功能恢复情况□根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准□完成常规病程记录□必要时予相关特殊检查□根据引流情况，决定是否拨管□根据排尿情况，停导尿管□上级医师查房□根据患者胃肠道功能决定饮食□明确是否符合出院标准□通知患者及其家属出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者告知出院后注意事项，康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等□出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□泌尿外科术后常规护理□二级护理□流汁□继续监测生命体征（视情况）□拔除胃管（视情况）□腹腔引流管引流记量□肠外营养支持或液体治疗□肠内营养（视情况）临时医嘱：□其它相关治疗□复查血常规、电解质、肝肾功能等长期医嘱：□普通外科术后常规护理□二级护理（视情况）□半流质饮食□拔除腹腔引流管（视情况）□逐步减少或停止肠外营养或液体治疗□停导尿管临时医嘱：□复查血常规、生化等□必要时复查B超等长期医嘱：□泌尿外科术后常规护理□二级护理（视情况）□半流质饮食□腹部伤口换药（视情况拆线）出院医嘱：□出院相关用药□返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要护理工作□体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动。□饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食□疼痛护理、皮肤护理□遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管（麻醉医师执行）□生活护理（二级护理）□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□康复指导□夜间巡视□活动：斜坡卧位或半坐卧位□饮食：流质或半流质饮食□密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等□生活护理（三级护理）□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□引流管道护理及指导□术后生活护理，注意进食和排粪情况□皮肤护理□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□康复指导□夜间巡视□出院指导□办理出院手续□复诊时间□作息、饮食、活动□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗□向患者及家属宣教护理常识□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□术后生活护理，注意进食情况和体温病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：8变异记录1.2.1.2.1.2.护士签名医师签名