粒缺发热的抗感染治疗

毕锡文中山大学肿瘤防治中心内科粒缺伴发热患者的抗感染治疗——2010IDSA指南解读clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma案例•M/53,诊断为DLBCL，R-CHOP一程化疗8天后出现发热，Tmax39℃，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。•查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊(-)•CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.3×10^9/L,HGB78g/L,PLT42×10^9/L。•CXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。•PCT0.18ng/ml↑(0~0.05)，G试验未见异常•是否使用抗生素？用什么抗生素？单药or联合？clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma案例•入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治疗•治疗2天后仍有发热，Tmax38.8~39.0℃•生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。•复查胸部CT、尿常规、便常规均未见明显异常。•CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.4×10^9/L,HGB85g/L,PLT33×10^9/L。•PCT0.15ng/ml↑(0~0.05)，G试验1000pg/ml•是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺伴发热的抗感染指南•美国感染病学会（IDSA）中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南（2010）•欧洲肿瘤内科学会（ESMO）中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南（2010）•NCCN肿瘤相关性感染预防和治疗指南（2015）•亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（2005）•中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2012）clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma定义粒缺：中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5x109/L或预计未来48小时内ANC将减少至0.5x109/L─“严重”粒缺指ANC0.1x109/L─“功能性”中性粒细胞减少是指造血系统恶性肿瘤导致循环血中的中性粒细胞发生质量缺陷，尽管其中性粒细胞计数“正常”。发热：单次口腔T≥38.3℃或T≥38.0℃且持续1h。clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma流行病学化疗导致粒减发热：10-50%的实体瘤和＞80%的造血系统恶性肿瘤临床确诊感染：20-30%，大部分患者找不到感染部位，也无阳性培养结果菌血症：10-25%，大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少KlasterskyJ.ClinInfectDis2004;39(Suppl1):S32–7.BodeyGP,etal.AnnInternMed1966;64:328–40.RosenbergPS,etal.Blood2006;107:4628–35.RamphalR.ClinInfectDis2004;39(Suppl1):S25–31.clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺发热患者需解决的问题•如何识别高危患者？•首次评估应做哪些检查？•如何选择经验性抗菌治疗？•何时以及如何更换抗生素？•抗菌治疗的疗程？•粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？•抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类•其他问题clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma发生严重感染并发症风险评估MASCC评分根据风险评估确定：•oraloriv•门诊或住院经验性抗菌治疗临床评估clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺发热患者临床风险评估方法（1）高危患者：符合下列任何一项者严重粒缺（ANC0.1x109/L）或预期粒缺持续7天有任何一种合并症（包括但不限于）血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎引起吞咽困难或严重腹泻胃肠道症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻新发的神经系统或精神症状导管相关性感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或潜在的慢性肺部疾病肝、肾功能不全低危患者：粒缺预计7天且无合并症FreifeldAG,etal.ClinInfectDis2011;52(4):e56-93.住院治疗！门诊治疗clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺发热患者临床风险评估方法（2）FreifeldAG,etal.ClinInfectDis2011;52(4):e56-93.MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3门诊患者3年龄60岁2•高风险患者：21分，住院•低风险患者：≥21分，口服给药和/或门诊clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺发热患者需解决的问题•如何识别高危患者？•首次评估应做哪些检查？•如何选择经验性抗菌治疗？•何时以及如何更换抗生素？•抗菌治疗的疗程？•粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？•抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类•其他问题clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma辅助检查(1)实验室检查：CBC、生化、尿常规、便常规血培养：两套（导管+外周静脉），如抗感染治疗后仍持续发热，则每2天一次血培养其他标本检查：中段尿培养、粪便培养、痰涂片+培养、脑脊液检查等影像学检查：胸部CT等LeeA,etal.JClinMicrobiol2007;45:3546-8CockerillFR,etal.ClinInfectDis2004;38:1724-30clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma辅助检查(2)重视体检：导管周围皮肤、口腔、会阴、肛周等部位感染指标：降钙素原、G试验、Gm试验重视少见病原体：非典型病原体、结核杆菌、卡氏肺囊虫、流感病毒警惕其他发热原因：肿瘤进展、药物热clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺发热患者需解决的问题•如何识别高危患者？•首次评估应做哪些检查？•如何选择经验性抗菌治疗？•何时以及如何更换抗生素？•抗菌治疗的疗程？•粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？•抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类•其他问题clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma初始经验性抗菌药物治疗目标：降低细菌感染所导致的严重并发症和病死率原则：覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最可能和毒力最强的病原菌，直至更准确的血培养结果出现经验性抗菌药物选择标准：抗菌活性，良好的安全性clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphomaInternationalPTCLStudy:NHLTypesbyRegionSubtype,%NorthAmericaEuropeAsiaPTCL,NOS34.434.322.4Angioimmunoblastic16.028.717.9ALCL,ALK+16.06.43.2ALCL,ALK-7.89.42.6NK/Tcell5.14.322.4ATLL2.01.025.02.VoseJM,etal.JClinOncol.2008;26:4124-4130.clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma粒缺患者感染常见致病菌G+G−•凝固酶阴性葡萄球菌•金黄色葡萄球菌，包括MRSA•肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌•草绿色链球菌•肺炎链球菌•化脓性链球菌•铜绿假单胞菌•大肠埃希菌•克雷伯杆菌•产气肠杆菌•枸橼酸杆菌属•不动杆菌•嗜麦芽窄食单胞菌clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma初始经验性抗细菌治疗高危患者：住院行单药iv治疗，以下任意一种碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）哌拉西林-他唑巴坦头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦（中国指南）头孢他啶（NCCN指南、中国指南）低危患者：门诊口服或iv给药环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸（A-I）左氧氟沙星（B-III）莫西沙星（NCCN指南）环丙沙星联合克林霉素（B-III）clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma初始经验性抗细菌治疗02年IDSA指南10年IDSA指南•静脉给药患者，初始治疗方案：单药治疗或联合治疗•联合治疗的基础药物为万古霉素或氨基糖苷类•静脉给药患者，初始治疗方案：单药治疗•不推荐万古霉素作为常规经验性治疗药物•高风险长期粒缺患者预防性给药亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美罗培南头孢吡肟哌拉西林-他唑巴坦头孢他啶clinicaloptions.com/oncologyConsiderationsforOptimalCareofPatientsWithAnaplasticLarge-CellLymphoma何时需要加用万古霉素等抗G+药物？血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据皮肤或软组织感染在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管