体格检查汇报

一、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、体格检查应注意原则的灵活性如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）1、一般检查及生命体征（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）您好！我是您的主治医生谢浩，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手（3）准备和清点器械听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西）（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位异常情况：发育不良、超长，营养：中等、不良、恶病质。（5）测量体温（腋温，10分钟）汇报：体温摄氏36度6手法：手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽（6）触诊桡动脉至少30秒。（右手测受检者右手，计数）汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次手法：检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。（9）测右上肢血压汇报：血压120、80毫米汞柱。注意：测2次，取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触及到肱动脉。左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。2、头面及颈部（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;（2）触诊头颅汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。（3）视诊双眼及眉毛汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：33cm汇报：左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜（6）检查双侧泪囊（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。（8）检查眼球运动。检查六个方位距离25cm汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。（9）检查瞳孔（不用手电筒）汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。、（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法：先左后右，先直接再间接。（11）检查集合反射汇报：双眼集合反射存在。手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。（12）观察双侧外耳及耳后区（13）触诊双侧外耳及耳后区汇报：双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。（14）触诊颞颌关节及其运动汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。手法：将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。（15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）汇报：双耳听力粗测正常。手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。（16）观察外鼻汇报：鼻外形正常。（17）触诊外鼻汇报：鼻部无压痛。（18）观察鼻前庭、鼻中隔汇报：鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。手法：左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。用手电筒照射。（19）分别检查左右鼻道通气状态汇报：左右鼻道通畅。手法：左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等汇报：各副鼻窦区无压痛，肿胀。手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板（22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）同上汇报：口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。舌质红，舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。（24）检查舌下神经（伸舌）汇报：伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。（25）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）汇报：双侧面神经运动功能正常。手法：首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）汇报：三叉神经运动功能正常。手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（令受检者闭目）汇报：双侧三叉神经感觉功能正常。手法：受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。（28）暴露颈部（取出体温计）（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报：颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况汇报：颈椎活动不受限。手法：取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）汇报：副神经运动功能正常。手法：双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结汇报：头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法：双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。（33）触诊甲状腺软骨（以便确定甲状腺的检查部位）汇报：甲状软骨无压痛。手法：右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查汇报：甲状腺未触及肿大。手法：右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面，令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。（36）分别触诊左右颈动脉汇报：颈动脉搏动可触及，两侧对称。手法：甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。（37）触诊气管位置汇报：气管位置居中。手法：右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音汇报：颈部未闻及血管杂音。手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3、前、侧胸部（1）暴露胸部（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等汇报：胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）右手提起受检者右侧腕部。汇报：乳房无压痛，未触及包块、乳头无溢液，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。手法：用四个指的指腹，右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群）、腋中线（中央淋巴结群）、腋后皱壁（肩胛下淋巴结群）、腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、腋窝顶端（腋尖淋巴结群）（7）触诊胸壁弹性、有无压痛汇报：胸壁弹性正常、胸壁无压痛。手法：双手按压胸前、外侧、下部。（8）检查双侧呼吸动度汇报：双侧呼吸动度对称。手法：双手放在胸廓下方。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起，用力吸气。（9）检查有无胸膜摩擦感汇报：未触及胸膜摩擦感。手法：双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。（10）检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比）受检者发“一”汇报：双侧触觉语颤一致。手法：双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。（11）叩诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）汇报：双肺叩诊清音。两侧对称。手法：先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。（12）听诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）汇报：双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。手法：先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要1～2个呼吸周期。（13）检查双侧语音共振（双侧对比），受检者发“1，2，3”长音汇报：双侧语音共振对称。手法：先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要1～2个呼吸周期。（14）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察汇报：心前区未见隆起，心前区未见心尖搏动（或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处）。（15）触诊心尖搏动（两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤）（16）触诊心前区有无异常（震颤、摩擦感）汇报：心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约1cm处，心尖搏动范围大约2.5cm。心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。手法：1、右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉搏动，2、再用手指指腹确定准确位