围手术期血压管理医-药专家共识

1围手术期血压管理医-药专家共识(广东省药学会2019年4月2日发布)最新数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率高达27.9%[1]。随着高血压患病率的逐年增加，外科手术中高血压病人也逐渐增多。而既往有高血压病史，特别是舒张压（DBP）超过110mmHg者更易出现围手术期血流动力学的不稳定，存在较高的心血管风险[2]，如围手术期血压升高可使既往有高血压病史的手术患者脑血管破裂和急性左心功能衰竭等严重并发症出现[3]。而血压正常的患者围手术期血压也可因围术期应激增加和麻醉药等作用而发生波动，气管插管、导尿管、麻醉深度不当或镇痛不全等均可诱发围手术期高血压；手术操作涉及心脏及大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管，牵拉内脏、腹膜和手术直接刺激迷走神经，术中失血过多以及输血反应等常可致血压急剧下降[4]。可见围手术期血压管理已经成为临床普遍存在的问题。为此，本共识拟通过医师和药师的共同讨论，对不同围手术期患者的血压管理进行总结归纳，并提出围手术期患者血压管理可供参考的医-药共管模式，为临床围手术期血压管理提供参考。1围手术期血压管理医-药共管模式围手术期血压管理是指在外科手术患者住院期间（包括术前、术中和术后，一般3~4d）进行的血压管理。目前临床对高血压患者围手术期的血压监测已给予重视，但对于非高血压患者围手术期血压监测的关注并不多。现代应激理论认为，人在受到或即将受到有害刺激(手术、创伤等)的状态下，神经-内分泌系统会释放儿茶酚胺，可出现心率加快、血压升高，即使无高血压病史的患者血压也会呈现升高状态。各种应激反应同样也会导致患者术后血压波动，而血压过高易引起吻合口破裂、出血、脑血管意外等危险，血压过低又会出现重要脏器的血液供应不足的情况。因此，也应加强非高血压患者围手术期血压变化的监测。外科及麻醉科医师往往容易忽略自身专业以外的问题，如围手术期高血压，且大多外科住院医师对降压药物（特别是围手术期高血压常用治疗药物与一般高血压常用治疗药物有所不同[5-6]）的使用经验不足，可能会对围手术期高血压患者的诊治不及时或不充分。当前院内患者血压异常的诊治主要由心血管内科专科医师负责，但由于医疗资源的限制，心血管内科医师不可能全程参与每个围手术期患者血压异常的管理，患者的血压管理大多由所在科室医护人员完成，专科指导有限。国内外均有研究表明，医师和药师合作是一种较好的血压管理模式[7-8]。目前国外的相关诊疗标准已将药师纳入高血压综合治疗团队，如美国心脏协会（AHA）《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》中关于血压管理方面推荐以团队为基础对患者的高血压进行控制，对成人推荐以多学科团队为基础进行高血压管理。团队成员主要包括病人、病人的初级保健提供者和其他专业2人员（如医师、护士、药师、医师助理、营养师、社会工作者和社区卫生工作者）[9-11]。药师是此团队中的重要一员。随着我国临床药学工作的逐步推进，国内多家医院的临床药师相继开展针对高血压病患者的药学服务，为患者带来的获益也逐渐被证实[12]。临床药师参与高血压管理对血压控制的Meta分析表明临床药师参与高血压管理有助于提高治疗效果[7]。目前，我国临床药师参与的血压管理大多是针对心血管专科患者，对外科围手术期患者提供的药学服务较少，而且缺乏可参照和遵循的统一规范和标准。因此，本共识拟通过讨论建立针对围手术期血压异常患者的医-药共管模式，为临床提供参考，具体流程见图1。图1围手术期血压管理医-药共管模式流程图建立围手术期血压管理医-药共管模式首先应成立院内血压管理团队，其成员应包含外科医师、麻醉科医师、心血管科临床医师、专科护士、临床药师等。临床药师可在团队中充分发挥药师的专业作用，密切关注住院患者的用药情况，关注用药对血压的影响（附录1）。对于术前存在血压异常的患者，临床药师首先填写病情评估表（附录2），根据评估情况进行药物重整，对血压有影响的药物重点标示并填写血压控制方案表（附录3）。外科医师根据评估表，最终确定诊治方案。若患者病情危重或存在急慢性并发症，可请心血管内科医师会诊。若治疗过程中出现血压控制不佳或病情变化，临床药师将结果反馈给医师，以及时调整方案。对于即将进行手术的建立院内血压管理团队（成员包括外科医师、麻醉科医师、心血管专科医师、专科护士、临床药师等）术前血压异常患者外科医师进行诊治，确定治疗方案(若患者病情危重，或存在急慢性并发症，可请心血管专科医生会诊)临床药师填写病情评估表，并进行药物重整，对血压有影响的药物重点标示，填写血压控制方案表。临床药师对患者进行出院用药教育临床药师进行药学监护术中、术后继续监测血压协助医师及时调整药物血压控制不佳者3患者，麻醉医师在术前访视，根据患者的病情及手术要求选择麻醉方式及麻醉药物，麻醉维持期应严密调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应，对麻醉过程中血压波动进行处理。术后专科护士继续对患者术后先应进行心电血压监护（每小时测1次血压及心率），达平稳期后每日按医生医嘱进行血压监测，同时注意观察可能引起血压升高的某些因素，如寒冷、疼痛、焦虑、失眠及尿潴留等，发现异常问题及时对症处理或报告医生并进行复测。术后临床药师可继续进行药学监护，包括追踪血压监测结果（附录4，由护士协助填写）、是否出现不良反应等；若患者血压仍控制不佳，协助医师及时调整药物。对于出院患者，临床药师应对患者进行健康教育，提高患者的用药依从性（包括口服降压药的服用方法、低血压的防范等）。2围手术期血压异常的分类及高危因素2.1围手术期血压异常的分类主要分为围手术期高血压和围手术期低血压。2.1.1血压测量方法测量血压应选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计。测血压前，受试者应至少坐位安静休息5min，至少30min内禁止吸烟或饮咖啡，测量前排空膀胱。开始测量时，受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1min和5min时测量。应相隔1~2min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。2.1.2围手术期高血压围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg[1]。围手术期高血压危象是指围术期中出现短时间血压增高并超过180/110mmHg。血压过高，不仅会增加心肌耗氧量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大，而且会增加术中、术后创面出血几率。高血压合并靶器官损害也会明显增加麻醉危险性。2.1.3围手术期低血压围手术期低血压是相对于患者基础血压而言，目前没有统一的标准，围术期基础血压[13]=（术前等候区测量的血压+手术室第1次测量的血压）/2。现最常用的标准是：SBP小于80mmHg、平均动脉压55~60mmHg或SBP、平均动脉压较术前基础血压降低超过25%[14]。围手术期急性低血压指的是SBP由正常或较高的水平突然而明显下降大于30mmHg且持续时间大于30min[15]。围术期低血压造成组织器官低灌注，增加术后谵妄、脑卒中、心肌缺血、心肌梗死、急性肾4损伤等风险及增加术后死亡率。2.2围手术期血压异常的高危因素2.2.1围手术期高血压的高危因素围手术期高血压的高危因素见表1。表1围术期高血压高危因素影响因素具体情况麻醉麻醉过浅或镇痛不全手术操作*夹钳主动脉、刺激V、X、IV对颅神经、气管插管、导尿管、引流管等不良刺激、过度输液等内分泌因素嗜铬细胞瘤、甲亢、原发性醛固酮增多症等原发病高血压手术类型心脏手术，大血管手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植及大的创伤（烧伤或头部创伤）等心理因素紧张、焦虑、恐惧、失眠等注：*详见附录5。2.2.2围手术期低血压的高危因素围手术期低血压的高危因素见表2。表2围术期低血压高危因素影响因素具体情况麻醉麻醉药如各类肌松药，麻醉期间体位剧烈变化手术操作*压迫心脏和腔静脉、嗜铬细胞瘤切除后、骨胶反应、止血带松带后、术中大失血肾上腺皮质功能不全垂体或肾上腺切除、长时间使用促肾上腺素或肾上腺皮质激素、席汗氏综合症药物因素镇痛泵药物的使用原发病瓣膜病、心功能不全、肺栓塞等注：*详见附录5。3围手术期血压的管理3.1患者术前血压评估及围术期血压监测3.1.1患者术前应综合评估以下因素[1,16]：(1)是否有高血压病。鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的，长期高血压的患者常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定。(2)高血压的程度。判断是否需要进一步控制血压：1、2级高血压（BP＜180/110mmHg），危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）未控制时，围术期发生心肌梗死、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加，需选择合适的降压药物，使血压稳定5在一定水平。(3)靶器官受累情况。高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病以及肾功能、脂类代谢紊乱等合并症。如存在上述靶器官受累或生理紊乱的情况，术前在控制血压水平的同时应对并存疾病进行治疗。(4)了解患者术前用药情况：中枢降压药、β受体阻滞剂不宜骤然停药。(5)手术部位和种类及评估手术时间：①高危手术（心脏危险性＞5%）：急诊大手术（尤其是老年人）、主动脉或其他大血管手术、外周血管手术、长时间手术（＞4h）和（或）失血较多等。②中危手术（1%心脏危险性≤5%）：颈动脉内膜剥离术、头颈部手术、腹腔内或胸腔内手术、矫形外科手术、前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性≤1%）：内镜检查、浅表手术、白内障手术、乳腺手术等。(6)其他：除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。3.1.2围术期血压监测：围手术期血压异常主要表现为术前血压升高、麻醉诱导期气管插管和术终拨管期高血压、诱导后期低血压、术中血压不稳定及术后高血压。术前血压升高的程度与其基础血压、受刺激的程度有关，应密切监测患者的血压。原则上对无高血压病史的患者，术前轻、中度血压升高（SBP140~179mmHg、DBP90~109mmHg）不影响手术进行，可严密观察，不急于处理，稳定病人情绪和消除紧张状态后血压多可恢复正常。术前重度以上（180/110mmHg）高血压患者，建议缓慢降压治疗。对于进入手术室后血压仍高于180/110mmHg推荐择期手术。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能。术中切皮等刺激可引起血压升高，而大失血等导致的血容量不足及麻醉过深等可致低血压，平均动脉压下降33%持续10min以上或短时间内下降50%均可造成心肌缺血，因此在术中应持续监测患者的血压。术后的血压一般与术前高血压的程度、血压准备是否充分、手术创伤的大小、失血量的多少、麻醉方式及术中血管活性药物的应用等因素有关。术后短时间内血压不会太高，一般偏低或较正常。但随着临床上血容量的补充和麻醉药、镇静药及止血药物作用的逐渐消退，血压往往会逐渐升高。因此，术后应严密观察，及时监测血压变化，发现异常，及时处理。3.2围手术期高血压的管理3.2.1一般手术围术期高血压的血压控制目标及降压药物的选择3.2.1.1一般手术围术期高血压控制目标一般认为，患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90mmHg；患者年龄≥60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜150/90mmHg；糖尿病和慢6性肾病患者，血压控制目标＜140/90mmHg[17]。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。进入手术室后血压仍高于180/110m