胸部物理治疗的应用

胸部物理治疗的应用福建省立医院护理部林惠珠概述胸部物理治疗的概念胸部物理治疗的适应症与禁忌症胸部物理治疗在监护室的应用胸部物理治疗的评估胸部物理治疗技术胸部物理治疗技巧胸部物理治疗的有效评价胸部物理治疗在国外已开展了30年20世纪70年代初期呼吸理疗仅发展在初级阶段，呼吸理疗的概念也仅在于基本的翻身、拍背、吸痰等。80年代，呼吸理疗的发展已经有了很大的进展，功能和服务领域在不断扩大。90年代呼吸理疗更趋完善，更具系统性。已发展为医院中不可缺少的一个重要部门（物理治疗部门）。胸部物理治疗的概念方法:体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习。作用：清除气道分泌物。降低大气道阻力，有利于肺的扩张。降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注。从而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。目标：为改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合，帮助维持足够的肺容量，降低呼吸道感染的发病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，将肺部状况改善。胸部物理治疗的适应症与禁忌症适应症：无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，当出现有过多或不正常分泌物滞留时。分泌物阻塞引起的肺不张，可能伴有动脉血氧下降，意识改变，气管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)。呼吸或全身肌肉营养不良。禁忌症：肋骨损伤严重支气管痉挛或哮喘发作肺脓疡或气胸无胸腔引流高颅内压，不稳定的血液动力情况。肺出血或凝血病异物吸入或特别的呼吸困难肺部物理治疗在监护室的应用长期卧床重症肺炎分泌物阻塞引起大片肺不张各种严重呼吸道衰竭疾患呼吸衰竭严重脊柱畸形肺部容量受限连体婴儿ARDS机械通气的使用此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉挛、分泌物增加、纤毛运动差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不张，使肺通气量下降，肺顺应性下降，导致低氧血症、二氧化碳潴留，长期肺不张或反复发作的肺炎可导致支气管扩张、肺脓肿，严重者可发生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。肺部物理治疗（CPT）能改善通气，使呼吸肌肉收缩扩张良好，有效清除大、小气道分泌物，降低气道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的顺应性，减少细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧减少呼吸做功，帮助维持足够的肺容量，促进肺部体征的改善。胸部物理治疗的评估病史回顾首先是病史的评估，它可提供疾病的有关信息，如：特征、症状、用药史、治疗史、病情的发展。可获得X线片。CT、MRI等检查结果有助于诊断或胸廓的特殊区域的疾病。明确了胸部物理治疗的操作范围，了解患者的主要问题和疾病有价值的信息。体格检查一、望诊一般观察：生命体征、临床表现、神志、面色、畸形、伤口位置、瘫痪、水肿（外周/末梢）异常姿势。患者配合情况、静脉及动脉异常，引流管、各类仪器设备使用情况。特殊观察:头部与颈部可观察鼻翼扇动点头呼吸、紫绀。呼吸运动可进行肺部、腹部的观察，了解呼吸是否规范，有无异常呼吸及呼吸凹陷情况。二、触诊感觉两侧胸廓扩张是否对称，胸廓、腹部运动情况，同时感受是否有分泌物积聚。三、听诊呼吸音听诊顺序分泌物咳嗽气管呼吸音机制：空气进出气管所发出的声音。特点：粗糙，响亮而且高调，吸气相与呼气相几乎相等。部位：胸外气管部位。支气管呼吸音机制：吸人空气在声门、气管或在支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌后经口腔呼气时所发生的“ha”的音响。特点：强而高调，吸气相较呼气相短，且呼气音较吸气强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。部位：喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第l、2胸椎附近，且越靠近气管区，音响越强，音调越低。支气管肺泡呼吸音机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。特点：支气管性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音性质则与支气管呼吸音相似，强度稍弱，音调稍低，在吸气与呼气之间有极短暂的间隙，吸气相与呼气相大致相同。部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩脚间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。肺泡呼吸音机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。特点：叹息样的或柔和吹风样的“fu一fu”音，吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，一般在呼气终止前，呼气声即先消失。部位：大部分肺野。干啰音与湿啰音区别干啰音听诊特点：性质部位易改变，持续时间长、音调高，具有乐音样性质，呼气时明显。湿啰音听诊特点：部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。胸部物理治疗技术体位引流拍背震颤咳嗽气道抽吸呼吸练习施行胸部理疗技术前、需要先掌握患着的需要及根据患者肺部病变部位（胸片、听诊）。协助患者采取合适的体位以有利于分泌物引流。体位引流胸部听诊、对肺部进行评估取舒适体位手成空拳有节律的拍击所需引流部位的胸壁拍打的动作从腕部到需放松肩部和肘部婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背协助患者清除气道分泌物，有利于肺的扩张再次胸部听诊、对肺部进行评价做好记录拍背流程：手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作时从腕部到需放松肩部和肘部。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状（中间手指抬起，叠于第三手指上）以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背。拍背频率是：儿童和成人大约60次/分钟。对重症婴儿和易引起支气管者痉挛频率应慢。拍背：拍背：拍背：错误的方法拍背：拍背：拍背：拍背：拍背未保暖拍背：拍背：注意事项：患者的皮肤需以一薄层的衣服盖住。拍背技术不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。餐后1小时后进行，婴儿应在喂奶后1-2小时后进行。当患者发现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、佝偻病、心律不齐、出现呼吸暂停、心动过缓、治疗中烦躁、皮下水肿、颅内压高、脑出血、肺水肿、严重的心功能不全等情况时。胸部物理治疗不适合执行。注意事项：震颤震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。治疗者在患者呼气时或吸气前施力于患者肋骨和软组织处，震颤的力量根据患者的年龄大小和病情而决定。拍背和震动应联合使用。能刺激咳嗽、促进痰液的排出。咳嗽原理咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制。深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。咳嗽不总是在吸气前，如异物进入喉，可立即刺激咳嗽，排除异物，防止进入气道。如各种病理因素使纤毛运动受到影响，可能影响分泌物的排出，这时更应帮助患者有效咳嗽。刺激咳嗽的方法气道抽吸目的：为了清除气道分泌物，保持气道通畅，保证供氧、防止肺部并发症。抽吸的过程中可能产生合并症：气管支气管损伤、缺氧、心血管的变化、肺不张、颅内压的变化、气胸、细菌感染等。注意：吸痰管的外径不应超过气道内径的50%（1/2)。吸引间隔时间和频率应根据患者的个体需要而定。操作中动作轻柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意无菌操作。胸部物理治疗技巧一般活动：由于患者长期患有呼吸道疾病，因此应鼓励患者多进行活动。可教导患者进行运动，重症者应更换体位，活动躯干、四肢，防止肺部并发症。下床行走：病情稳定的患者，在手术后鼓励早期下床行走，促进胸廓运动。游戏法吹气球：肥皂泡、长笛卷、风车、吹纸或棉花球等，在进行游戏的同时也得到了呼吸练习。雾化吸入法帮助气道湿化有利于分泌物引流。支气管痉挛者可在雾化中加入支气管扩张剂，在胸部物理治疗前20分钟雾化。用激素、抗生素雾化须在胸部物理治疗后（气道分泌物清除）进行。有利于药物的吸收。手术前后应用手术前——指导呼吸练习，让患者掌握呼吸练习技巧，有利于术后做呼吸练习。手术后物理治疗目的：保持足够的通气，帮助清除气道分泌物，减少肺不张和胸肺感染，促进下肢循环，防止术后静脉血栓形成。保持活动，尽量早期下床活动，预防定位残障（心脏手术）。预防挛缩，如跟腱、腘绳肌腱、肩部、颈部等。技巧：给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重要性，鼓励患者咳嗽，防止肺部并发症，同时有效控制疼痛。幼儿可通过游戏法采取多种形式的呼吸练习，直到患者足以合作，积极参与呼吸练习，促使肺扩张，减少肺部并发症和住院时间。技巧：机械吸痰：插入深度15~20cm，两次抽吸间隔3分钟。神志清楚的病人，疾病不易咳出时，可以协助按压环状软骨，引起反射性咳嗽把痰咳出吸痰时机吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺不张、气管粘膜损伤等诸多并发症，并会增加肺部感染的机会。吸痰时机传统的吸痰方式的是按时吸痰，每2h1次，leyn等认为护士应适时吸痰，根据患者不同情况如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等决定吸引的频率。吸痰时机研究表明：在不行常规气道滴液或冲洗情况下对69例新生儿行物理治疗（翻身、拍背及体位引流）后10-15min后吸痰，与对照组相比取得了较满意的效果。吸痰时机而最近有文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少早发型VAP的发生率。吸痰技巧胸部震动法：机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%-30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症，从而延长通气时间并增加病死率至33-71%。大量研究表明：体位引流合并胸部叩击、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨胀不全的最佳方法。吸痰技巧Chen等采用随机对照试验研究表明：机械胸部震动排痰配合每2h翻身能有效提高通气患者气道分泌物的清除率、预防肺塌陷的发生、主张每隔4h机械排痰1次。徐瑾媛等：将震动排痰机应用于机械通气患者，发现实验组痰液量较之对照组有明显减少，氧合较好（p0.05），改善了患者呼吸功能。吸痰技巧胸部挤压是指患者呼气时给予挤压胸壁，呼气末放松，达到移动并清除气道分泌物，促进运动呼吸，提高肺泡通气的目的。国外有研究：发现胸部挤压对机械通气患者氧合、通气或痰液清除率并无影响，不推荐常规使用。国内最近一项研究表明：胸背挤压吸痰法可改善机械通气的COPD患者缺氧，减少吸痰次数，降低肺不张发生率。吸痰技巧因此在临床工作中应根据患者痰液性状，呼吸机呼吸波形，患者氧合等综合评价，把握好吸痰时机，配合相应的胸部震动及挤压法，以达到气道管理的最佳效果。吸痰深部与吸痰负压吸痰深度：浅部吸痰、深部吸痰浅部吸痰指吸痰导管插入一定深度，并不超过套管的终末端。深部吸痰指吸痰管超过了气道套管的终末端直至遇到阻力。新生儿吸痰时未保护其气管支气管粘膜免受损伤，常要测量吸痰管长度。（成人中却较少讨论）张巧妮等：比较两种吸痰深度，对临床相关指标的影响，得出深部吸痰较浅部吸痰效果好，能显著降低气道阻力，延长吸痰间隔时间，减少吸痰次数，该结果也显示深部吸痰肺部感染发生率略低于浅部吸痰。（深部与浅部吸痰结合起来是否能降低不良反应发生率及VAP发生率成为今后研究的一个方向）吸痰负压吸痰过程中负压的选择至关重要，过高可致气管痉挛和气道粘膜损伤等并发症，过低则达不到彻底清除痰液的目的。国内外对吸痰负压的选择并不一致，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南中指出负压吸引范围是13.0-20.0Kpa，我国卫生部规定负压范围是20.0-26.7Kpa。吸痰负压沈梅芬等：对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进行了研究，得出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的适宜吸引负压分别为13.3-16.0Kpa，24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜损伤。吸痰负压李晓芳等：比较小负压（≤20.0Kpa，）和大负压（＞20.0Kpa,≤26.7Kpa）对急性呼吸窘迫综合症患者的血流动力和血氧饱和度影响均较小。因此，主张同等情况下使用小负压体位根据患者病情、病情稳定的尽可能采取半卧位，即抬高床头30-45°，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物滞留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减