我国医疗保险的现状和问题

-1-关于基本医疗保险制度发展问题的调研报告平陆县人力资源和社会保障局张娟珍【摘要】城镇职工医疗保险是我国医疗事业的重要组成部分，也是和谐社会构建过程中应当加强的重要工作之一。近年来，我县城镇职工医疗保险取得了很大的进展，医疗保险制度取得显著成效，但仍然存在一些问题。因此，城镇职工医疗保险改革必须建立适合中国国情的多层次的医疗保险体系，使医疗卫生主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传与监督作用，才能解决目前城镇医疗保险存在的问题。【关键词】城镇职工；医疗保险；发展一、医疗保险的概念医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。通过概念我们可以看到医疗保险的显著特点，就是强制性，共担性和互济性。-2-在开展学习实践科学发展观活动以来，我们结合政府工作报告，用科学发展的思路深入研究并着力破解医疗保险发展中的难题。按照科学发展观的要求，通过对全县城镇基本医疗保险制度建设的总结和实地调研，审视制约和影响我县城镇基本医疗保险事业快速发展的问题，先将调研情况汇报如下：二、调研中发现的问题1、一些历史遗留问题尚未全部解决城镇基本医疗保险制度运行十多年来，仍有一些历史原因遗留的问题未能解决，这也是医疗保险工作的共性问题，在国务院新的医改方案(征求意见稿)中也有要求。从我县看，主要反映在四个方面。一是困难企业职工和退休人员难以参加保。随着我国国有企业改制力度加大，困难企业职工的医疗保障问题变得十分突出，困难企业及职工的参保率仍然不高。从全县城镇职工基本医疗保险参保人员结构上看，已经参保的主要是机关、事业、生产经营正常的企业单位的职工和退休人员，对那些无力缴费的困难企业职工和退休人员，由于单位没有能力为其缴纳医保费用，自身又无实力缴费不能参保，这就使一大批想参加医保的没法参保，进不来，也就享受不到医保之“福”。随着城镇居民基本医疗保险的全面推进，这方面的矛盾和问题将愈显突出。二是全额行政事业单位人员的工伤、生育保险尚未纳入财政预算，由于我-3-县财政困难，使全县全额行政事业单位的医疗保险费全额列入预算，并拨付到位，但工伤、生育保险暂未纳入。三是参保人员患有门诊大额疾病的，经审核批准后，在门诊发生符合规定的大额疾病费用，有医疗保险统筹基金按规定给与支付，但是慢性病市里面还没有出台相关政策，尚未纳入医疗报销范围，希望市局能够尽快把慢性病纳入医疗保险报销范围。四是我县工伤保险由于煤矿处于整合阶段，非煤矿山一直停产整队，手续不齐全，无法缴费。2、医疗保障管理体制相对分散，政策未能有效衔接现行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政策部门管理，由于现行的医疗保障管理体制相对分散，一方面增加了管理成本，造成了资源浪费；另一方面也带来了业务交叉，城镇居民医疗保险试点工作即将开展、带来的问题是选择性参保较为突出。这样，既不利于政策之间的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至还会出现因部门之间政策衔接不畅而损害群众利益的现象，更是与当前统筹城乡发展的科学发展观要求不相适应，影响了和谐社会的构建。3、医疗卫生体制和药品流通体制改革的成效尚未有效体现，医疗费用难以得到控制-4-目前，医疗保险制度改革面临着“单兵突进”的困境，医疗保险管理体制和机制已基本健全，具体政策和管理规范也是可行的，但由于缺乏法律规范和强制力，协调难度大，管理成本高，对医保定点医疗机构违规行为难以查处。同时，由于医疗机构追逐经济效益，药品价格虚高等一系列因素，使医保统筹基金的支付及管理承受着巨大压力，有的面临着较大风险。主要原因是医疗卫生与药品流通体制改革不够配套，医药领域的矛盾和问题十分突出，医院管、办不分，药品流通环节过多，价格失控，社会各界对医改的反应很激烈，同时期望值也很高。尤其是不规范的医疗行为、欺诈现象时有发生，重复检查、用高价药、用自费药等过度医疗行为带动了医疗消费居高不下，既加重了参保人员的个人负担，也造成医疗保障能力不强，这些都制约了医疗保险事业的全面协调和可持续发展。4、医疗保险管理服务能力的技术手段不能满足管理需求尽管医疗保险经办机构的管理水平在不断提高，但是目前的管理能力仍显不足。多数统筹地区人员编制紧缺,日常监管力量不足，经费投入和支持不足，对基本医疗保险基金的支出缺乏有效的监控手段，对违规行为查处缺乏强有力的法制手段。随着城镇居民医保试点工作即将全面启动实施，工作强度和难度进一步加剧，由于未能从制度上保障管理人-5-员的编制和经费问题，经办管理人员相对缺乏，特别是当城镇居民的大量参保后，管理工作量是日渐增加，造成管理人员队伍长期高负荷工作。由于存在这些不足，医疗保险经办机构在扩大医疗保险覆盖面、控制医疗费用、监督医疗质量等方面都显得有些力不从心。三、促进基本医疗保险制度科学发展的政策思考我县做为一个国家级贫困县，加快发展任务十分繁重、改善民生的任务十分艰巨，尤其需要科学发展观的指导。特别是医疗保险制度建设上更应以改善民生、构建和谐为目标，以提升民生保障水平为着力点，紧紧围绕“着力推进民生建设，加快劳动保障科学发展”这一活动主题，认真研究解决影响和制约劳动保障科学发展的突出问题，在提高劳动保障发展创新能力和破解难题能力上有新的突破。为了实现我县医疗保险的科学发展和可持续发展，应结合医疗保险工作的推进，在以下方面采取更多的改革与创新举措：1、多渠道筹措资金，尽快解决历史遗留问题针对全额行政事业单位人员的工伤、生育保险纳入财政、慢性病纳入医疗报销、煤矿和非煤矿山的工伤保险未能缴费以及国有困难企业职工和退休人员的具体情况，依托国家财政支持,地方财政给予资金配套，争取实现工伤、生育保险纳入财政和慢性病纳入医疗报销范围的问题，再者是争取领导重视，部门通力协作，形成合力。从政策上扶持，工-6-作上指导，加大对企业参保督查力度，使他们从思想上提高认识，工商、税务、审计、纪检等部门要密切配合，统一认识，协调一致，形成合力，对不愿参保的企业应加大行政干预力度，责令其限期参保，还要通过企业尽责、多渠道筹资、妥善解决困难企业职工和退休人员基本医疗保险问题。2、加快三项制度改革的配套与完善医疗保险与其他保险的最大区别是与医药卫生体制改革密切相关。国家有关部门要统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。国家出台的医药卫生体制改革总体方案要研究加快完善城市社区卫生服务体系建设，发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。省级以下医疗机构的药品招标采购、社区卫生服务机构的必备药品目录等，都要注意做好与医疗保险制度的衔接统一。同时，还要加快社会保障领域特别是医疗保险制度的立法，强化医疗保险行政管理和法制手段，加强监控和对医疗机构违规行为的查处，逐步提高医疗保障水平。3、研究解决制度衔接问题在城乡一体化进程加快、人口流动加剧以及人员身份变化频繁的情况下，认真研究城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等制度的衔接问题；同-7-时，还要充分考虑城乡经济社会发展的差别，实施城乡不同的医疗保障项目，体现医疗保障水平的差异。一是医疗保险制度设计理念上，要坚持以人为本，逐步打破人员身份界限，以更好适应各类人群。二是解决流动人员的医疗保险接续问题。研究参保人员跨统筹地区流动医疗保险关系接续的政策，医疗保险不能成为人才流动的障碍；三是要解决参保人员身份变化的衔接问题，参保人员可能经常会面临就业——失业、职工——居民等角色转变，要明确身份转换时的衔接政策，如缴费年限如何换算、等待期限如何处理等。4、加强基本医疗保险服务管理制度建设重点做好四方面的工作：一是探索加强医疗服务管理的机制。积极探索双向转诊制度，引导参保人员到基层就医。完善费用结算办法，探索建立保险经办机构与医疗机构协商购买医疗服务的机制；二是要提高统筹层次推动逐步实现市级统筹，建立医疗保险基金调剂机制。三是逐步统一城乡医疗保险经办管理，提高效率，以方便参保人员，要统一信息平台，建立沟通协作机制；四是充分利用社区(乡镇)劳动保障所的平台，社区卫生服务机构和银行、邮局等社会化服务窗口，为参保人员提供方便快捷的服务。党的十六届三中全会《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出，要“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，-8-明确提出“要继续完善基本医疗保险制度”。这些都标志着包括医疗保险在内的社会保险制度建设到了一个新的发展阶段。这个阶段最大的特征就是要求医疗保险的经办人员，必须用以人为本、统筹兼顾、协调发展的科学发展观统领医疗保险制度建设的各项工作，把功夫下在制度的完善上，把力气用在稳健运行上，把着眼点放在可持续发展上。当前和今后一个时期，医疗保险的工作，就是深入贯彻落实十六届三中全会精神，坚持用以人为本的科学发展观统领医疗保险制度改革，以完善制度为主线，以统筹协调为原则，以强化管理、优化服务为重点，努力实现中国医疗保险制度不断完善，稳健运行和可持续发展，为参保人员的健康，为全面建设小康社会服务。坚持以人为本，就是要把参保人员的健康作为医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点，作为制定政策措施、组织实施、加强管理和绩效评估的根本标准。医疗保险的实质是健康保险，在医疗保险制度的改革和各项工作中都要充分体现尊重人、理解人、关爱人的“人本思想”，决不能见物不见人，见钱不见人。要把规范、严谨、科学的管理，与热情周到、细致的服务有机的结合起来，把经济指标与人文指标有机结合起来，把合理治疗和人文关怀有机结合进来，努力营造既科学严肃又温馨宜人的医疗保险环境和医患保和谐相处、良性互动的良好氛围。-9-以完善为主线，就是要在完善基本医疗保险制度的基础上，完善多层次的医疗保障体系。围绕这“两个完善”，配套完善相关政策、措施、标准、管理和机制。当前，完善制度的首要任务，是积极稳妥地扩大制度的覆盖范围，要在继续做好国有企业职工（包括困难企业职工、下岗再就业人员）参保和接续保险关系，继续做好灵活就业人员参加医疗保险工作的同时，着力促进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员、进城务工农民参加医疗保险。覆盖范围的扩大不仅能充分发挥“大数法则”的功能，更是制度“安身立命”的社会基础，也是体现代表最广大人民群众根本利益的必然要求。广泛覆盖，是一个好的经济社会制度的基本属性和内在要求。只有广泛覆盖，才能实现社会公平，这个制度才会有旺盛的生机和活力。以统筹协调为原则，就是要注重全面、协调、整体推进医疗保险的各项工作。医疗保险制度改革与经济社会的发展进步要协调；基本制度与各项补充保险制度之间要协调；政策措施、行政管理与业务经办之间要协调；扩大覆盖范围与管理服务能力之间要协调；理论研究、舆论宣传与制度建设的实际进程之间要协调；医疗保险制度改革与卫生体制、药品流通体制改革等之间要协调。只有协调、全面、整体推进，才能最大限度地发挥改革、政策、机制的聚合效应，否则就会削减甚至抵消改革的效应，使改革陷入进退维谷的境地。-10-以强化管理与优化服务为重点，就是要把管理和服务作为确保医疗保险制度稳健运行和可持续发展的永恒主题。在一定意义上说，医疗保险成败的关键在管理，医疗保险能不能够使参保人员和卫生医疗机构满意的关键在服务。在医疗保险全过程中，要把坚持以人为本的科学发展观，践行“三个代表”重要思想的要求落实到管理和服务上。不能把坚持以人为本与科学规范、严格管理对立起来，不能因为强调优化服务就放松管理，甚至不敢管理，更不能因为强调人文关怀就随意放宽政策、标准，甚至连欺诈行为、“医保蛀虫”也听之任之。如果那样，对极少数人恶行的姑息，就是对大多数人权益的侵犯，也就从根本上违背了以人为本和“三个代表”的要求。因此，一定要树立