人身保险案例及分析

1.1最大诚信原则案例1.1.1故意隐瞒病情遭拒赔案[案情简介]1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。[案情分析及结论]1．本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。2．《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。3．假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。4．保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。[本案启迪]1．投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。2．为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准，其他形式的告知均属无效。3．营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。案例1.1.2因体检报告而引发的纠纷案[案情简介]1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费承保。1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为：败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。在法院诉讼过程中，原告魏某诉称：原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。保险公司则主张：从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下：保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据。或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权利。[案情分析及结论]保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。[本案启迪]案例1.1.7体检出错责任纠纷案[案情简介]裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。裴某在诉讼中陈述：1999年12月，自己在被告义务人员的多次上门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为儿子投保。在正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；儿子生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。保险公司的拒赔理由有三：1．作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实告知，使其儿子带病投保。2．由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人作简单的CT检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供。3．体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保护联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。[案情分析及结论]一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保；体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。裴某的儿子因患先天性心脏病不治而亡，说明裴强患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，裴强带病投保是事实。即便是裴某事先确属不知内情，但也属过失未履行如实告知义务。根据《保险法》第17条规定：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。[本案启迪]案例1.1.9保险公司告知对象纠纷案[案情简介]2002年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。”被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明为“健康”。2002年12月4日，黄某入市立医院治疗，同月8日出院。该病案现病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在《祝愿医疗保险被保险人名单》的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。认定责任范围内的费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随