注意力调查问卷

中学生注意力状况调查问卷个人资料：姓名________;性别________；年级________；班级________【指导语】：请根据自己的实际情况在每一个项目右边按不同程度打勾（√）。请认真填写全部项目。【问卷项目】1.过度熬夜□无□稍有□相当多□很多2.在交朋友或保持友谊上存在问题□无□稍有□相当多□很多3.易兴奋，易冲动□无□稍有□相当多□很多4.上课睡觉□无□稍有□相当多□很多5.上课走神□无□稍有□相当多□很多6.上课玩手机□无□稍有□相当多□很多7.上课看课外书□无□稍有□相当多□很多8.学习困难□无□稍有□相当多□很多9.上课说话□无□稍有□相当多□很多10.坐立不定，经常“忙碌”□无□稍有□相当多□很多11.破坏性□无□稍有□相当多□很多12.抵赖错误或归罪他人□无□稍有□相当多□很多13.好争吵□无□稍有□相当多□很多14.撅嘴或生气□无□稍有□相当多□很多15.饥饿和厌学□无□稍有□相当多□很多16.不服从或勉强服从□无□稍有□相当多□很多17.忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）□无□稍有□相当多□很多18.做事有始无终□无□稍有□相当多□很多19.感情易受损害□无□稍有□相当多□很多20.欺凌别人□无□稍有□相当多□很多21.不能停止重复性活动□无□稍有□相当多□很多22.疲劳和对授课教师印象差□无□稍有□相当多□很多23.稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需要别人鼓励、支持）□无□稍有□相当多□很多24.容易分心或注意不集中成为一个问题□无□稍有□相当多□很多25.头痛□无□稍有□相当多□很多26.情绪变化迅速剧烈□无□稍有□相当多□很多27.不喜欢或不遵从纪律或约束□无□稍有□相当多□很多28.经常打架□无□稍有□相当多□很多29.与兄弟姐妹不能很好相处□无□稍有□相当多□很多30.在努力中容易泄气。□无□稍有□相当多□很多31.妨害其他人□无□稍有□相当多□很多32.基本上是一个不愉快的人□无□稍有□相当多□很多33.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）□无□稍有□相当多□很多34.胃痛□无□稍有□相当多□很多35.有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）□无□稍有□相当多□很多36.其他疼痛□无□稍有□相当多□很多37.感到在家庭圈子中被欺骗□无□稍有□相当多□很多38.自夸或吹牛□无□稍有□相当多□很多39.对授课内容是否感兴趣□无□稍有□相当多□很多40.上课能够保持注意力集中的时间□20%-40%□40%-60%□60-80%□80%