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泌尿系统疾病（urinarysystemdiseases)重庆医科大学病理教研室叶秀峰肾脏的解剖和组织学a.皮质b.髓质c.肾乳头d.肾柱e.髓放线f.肾纤维膜g.肾小盏h.肾血管i.肾窦j.肾大盏k.肾盂l.肾窦脂肪m.肾小盏n.输尿管肾的大体结构足细胞a.血管极b.尿极c.肾小囊d.毛细血管襻肾小球(模式图)a.入球小动脉b.出球小动脉c.毛细血管节段a.肾小囊基底膜b.肾小囊腔c.柱层上皮细胞d.GBMe.内皮f.系膜细胞肾小球(电镜图)A.入球小动脉E.出球小动脉a.肾小囊基底膜b.壁层上皮细胞c.肾小囊腔d.柱层上皮细胞e.GBMf.内皮细胞g.系膜细胞肾小球的组织结构；Ⅰ.过滤膜1、毛细血管内皮细胞:有孔、通透性大2、基底膜：半透膜，三层，通透性较内皮细胞小3、脏层上皮细胞：胞突多—足突。足突间有裂孔，裂孔膜，表面有丰富的阴离子。Ⅱ肾小球系膜：由系膜细胞和系膜基质组织，具有支架，吞噬，分泌，收缩和舒张功能。上皮细胞外疏松细胞致密层内疏松细胞内皮细胞上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞的关系泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎第二节肾小管-间质性肾炎第三节泌尿系统肿瘤第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）第一节肾小球肾炎一、概述二、GN病因发病机制三、GN基本病变四、GN临床表现五、GN病理类型六、肾穿刺常规病检方法一、概述:肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿和高血压。晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。分类：原发性:原发于肾脏的独立性疾病，肾为唯一或主要受累的脏器。继发性:自身免疫病、血管性疾病、代谢性疾病(红斑狼疮、糖尿病等)遗传性肾炎：•第一节•肾小球肾炎•一、概述•二、GN病因发病机制•三、GN基本病变•四、GN临床表现•五、GN病理类型•六、肾穿刺常规病检方法二、病因及发病机制：病因:抗原(antigen)1、内源性：肾小球性：基底膜内Ⅳ型胶原；足细胞、内皮和系膜细胞的细胞膜等抗原。非球性：DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。2、外源性：如细菌、乙肝病毒、药物、异种血清等。机制：抗原+抗体=免疫复合物（immunecomplex，IC）1、原位免疫复合物形成：肾小球内固有成分作为抗原（Ag）与抗体（Ab）结合形成免疫复合物。（1）抗肾小球基底膜肾炎：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（图5）GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变（如感染）；②交叉免疫：某些病原微生物与GBM成分具有共同抗原性而引起交差反应。例如肺出血肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）。原位免疫复合物形成（2）Heymann肾炎：用近曲小管刷状缘成分免疫大鼠，产生抗刷状缘抗体，引起肾炎。刷状缘与足突膜具有共同抗原性，抗体在GBM外侧足突膜处与抗原结合，并激活补体，形成典型的上皮下沉积物（图6）。原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成（3）Ab+Ag（植入于滤过膜的）→IC（沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。原位免疫复合物形成2、循环免疫复合物沉积:非球性Ag+Ab在血液中形成IC，沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（Ⅲ型超敏反应）（图7）。IC沉积部位（图8）及免疫荧光：系膜区颗粒状内皮下颗粒状上皮下颗粒状基底膜内线型（图8）循环免疫复合物形成影响IC沉积的因素：A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。____________1.上皮细胞2.基底膜3.内皮细胞4.被过滤物质------++++++----++++++--------++++++12343．抗肾小球细胞的抗体:Ab+Ag（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）抗体依赖的细胞毒反应细胞损伤→系膜细胞增生，内皮细胞损伤，血栓形成，无IC沉积。4．细胞免疫：目前认为致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。5．肾小球损伤的介质:IC沉积引起肾小球损伤目前研究认为主要是以下两个方面：第一：补体是最重要的炎症介质（补体-白细胞介导机制）：IC固定于滤过膜并激活补体第二：系膜细胞是分泌和产生细胞外基质的主要细胞之一，而系膜基质聚集则是肾小球硬化的关键机制第一节•肾小球肾炎•一、概述•二、GN病因发病机制•三、GN基本病变•四、GN临床表现•五、GN病理类型•六、肾穿刺常规病检方法三、基本病理变化：炎症的基本病变，变质、渗出和增生，以增生为主。1、增生：细胞增生（如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等），系膜基质增多。2、变质：①肾小球玻变：②肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。3、渗出：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、纤维素等。第一节•肾小球肾炎•一、概述•二、GN病因发病机制•三、GN基本病变•四、GN临床表现•五、GN病理类型•六、肾穿刺常规病检方法四、临床表现：肾炎的临床表现可直接从尿的改变来体现，它们的不同组合即构成了各种综合征。1、急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome):起病急，血尿、蛋白尿，水肿，可出现高血压和氮质血症。2、快速进行性肾炎综合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome):起病急，病情进展快，水肿、血尿、蛋白尿、少尿、无尿，氮质血症，急性肾功能衰竭。3、肾病综合征（nephroticsyndrome)：高蛋白尿、高度水肿、高脂血症及脂尿、低蛋白血症。（三高一低）4、无症状血尿或蛋白尿5、慢性肾炎综合征(chronicnephriticsyndrome):缓慢发生的肾衰竭、尿毒症（uremia):血尿素氮、肌酐增高，自体中毒的症状和体征（胃肠道、神经、肌肉、心血管等系统）第一节•肾小球肾炎•一、概述•二、GN病因发病机制•三、GN基本病变•四、GN临床表现•五、GN病理类型•六、肾穿刺常规病检方法五、GN病理类型：☆1.急性弥漫增生性肾小球肾炎☆2.快速进行性肾小球肾炎3.膜性肾小球肾炎4.轻微病变性肾小球肾炎5.局灶性节段性肾小球硬化6.膜性增生性肾小球肾炎7.系膜增生性肾小球肾炎8.IgA肾病☆9.慢性肾小球肾炎一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎☆特点：毛细血管内皮和系膜细胞增生多发于儿童，表现为急性肾炎综合征，预后良好病因：90%发生在链球菌感染后—原发性，也可继发性。机理：循环免疫复合物形成和沉积GN病理类型病理变化光镜：双肾小球弥漫性病变，以小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主,可有嗜中性粒细胞、单核细胞浸润，致毛细血管闭塞。重者毛细血管节段性坏死。GN病理类型毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细胞增生，中性白细胞(W)浸润。GN病理类型GN病理类型肉眼---“大红肾”或“蚤咬肾”GN病理类型免疫荧光：小球毛细血管壁表面(上皮下)IgG和C3呈颗粒状反应。GN病理类型GN病理类型GN病理类型电镜：基底膜和脏层上皮细胞间免疫复合物沉积呈“小丘”或“驼峰”状。GN病理类型GN病理类型GN病理类型临床表现：常见于学龄前后儿童，以急性肾炎综合症为主要表现。1、尿改变:血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。3、高血压：水钠潴留,血容量增加。起病急，重症可有氮质血症或肾功能不全预后：大多数治愈，极少数转变为新月体性肾炎，少数发展为慢性肾炎。GN病理类型二.新月体性肾炎（CrescenticGN）☆又称快速进行性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveGN，RPGN)特点：肾球囊壁层上皮增生形成新月体。临床病情发展迅速，不治多死于尿毒症。GN病理类型病因和发病机理RPGN可由不同的原因引起，分为三个类型Ⅰ型为抗肾小球基底膜性疾病。GBM内出现IgG和C3的线状沉积。部分患者的抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反复出现咯血，并有肾功能改变。称为肺出血肾炎综合征（Goodpasture‘ssyndrome）。GN病理类型Ⅱ型为免疫复合物性疾病，由免疫复合物性肾炎（如链球菌感染后肾炎、IgA肾病）发展而来，也可为红斑狼疮等系统性疾病的组成部分。电镜和免疫荧光显示免疫复合物的存在加上大量新月体形成为本型的特点。GN病理类型Ⅲ型称为免疫反应不明显型。免疫荧光法和电镜检查均不能显示抗GBM抗体或抗原抗体复合物存在的RPGN均归入此类。25%为抗GBM型（I型），25%为II型50%为III型。GN病理类型肉眼：双侧肾脏肿大，色苍白，皮质表面常有点状出血。（“大白肾”或“蚤咬肾”。）GN病理类型大白肾GN病理类型光镜：弥漫性小球毛细血管壁断裂，血液流入肾小囊，凝固，巨噬细胞浸润和肾小囊壁层上皮细胞增生,新月体形成,50%以上肾小球有新月环状体形成（细胞性、纤维性）电镜：基底膜增厚、断裂，小囊内纤维素沉积，上皮增生，新月体形成。GN病理类型新月体性肾小球肾炎，弥漫性新月体形成(C)。GN病理类型新月体形成GN病理类型新月体性肾小球肾炎，GBM断裂(↑)，肾小囊细胞增生，纤维素沉积(F)。GN病理类型免疫荧光：1、IgG、C3在毛细血管壁呈线状反应—抗基底膜性肾炎；（I型）2、IgG、IgM、C3在毛细血管壁，系膜呈颗粒状反应—循环免疫复合物为主性。（II型）3、各种荧光标记均为（-）。（III型）GN病理类型I型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积GN病理类型GN病理类型临床表现：快进性肾炎综合征血尿、蛋白尿：毛细血管坏死、管壁缺损少尿、无尿：球囊被新月体阻塞肾功衰:病变发展→肾小球纤维化、玻变预后:差（与新月体数量有关）GN病理类型以下5个类型临床通常表现为肾病综合征：1.膜性肾小球肾炎2.轻微病变性肾小球肾炎3.局灶性节段性肾小球硬化4.膜性增生性肾小球肾炎5.系膜增生性肾小球肾炎GN病理类型三、膜性肾小球肾炎(membranousGN)特点：肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚。起病缓慢，病程长，儿童少，表现为成人肾病综合征。病因：原发性(80%原因不明)或继发性(乙肝、肿瘤、药物)机理：主要为循环免疫复合物形成，沉积GN病理类型肉眼：双肾肿大，色苍白（大白肾）光镜：以小球毛细血管基底膜增厚为主，不伴细胞增生。银染显示“梳齿状”均匀一致增厚。GN病理类型大白肾GN病理类型膜性肾小球肾炎肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚GN病理类型银染GBM呈锯齿状GN病理类型GN病理类型电镜:上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密沉积物。GN病理类型上皮肿胀，足突融合，消失，上皮下大量电子致密物GN病理类型GN病理类型GN病理类型免疫荧光：IgG、补体C3在GBM外侧颗粒状GN病理类型GN病理类型临床表现：中老年多见，40岁以上为发病高峰期。肾病综合征—三高一低(由于GBM损伤严重，通透性增高，除小分子蛋白外，大分子蛋白也可滤过)高蛋白尿（非选择性蛋白尿)、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症。预后：较差。GN病理类型四.轻微病变性肾小球肾炎（足突病）（minimalchangeGN)特点：光镜下肾小球变化不明显，近曲小管内脂质沉积—脂性肾病。电镜见上皮细胞足突消失。肉眼：大白肾，肾皮质可出现脂质条纹光镜:肾小球基正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴。GN病理类型电镜:见上皮细胞足突消失。免疫荧光：无免疫球蛋白沉积机制：不清楚，可能与细胞免疫有关临床：儿童肾病综合征（选择性蛋白尿），激素疗效好GN病理类型GN病理类型五.局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis)特点：毛细血管丛节段性硬化病理变化：光镜：肾小球部分系膜基质增多,毛细血管襻硬化、玻变，脂滴和玻璃样物质沉积。GN病理类型玻璃样物质GN病理类型2.电镜：上皮细胞足突消失、上皮从GBM剥脱GN病理类型足细胞的足突消失GN病理类型3.免疫荧光：受累部位IgM和补体沉积