第二节-徐兵-口腔颌面部外伤的处理..

徐兵上海交通大学医学院第九人民医院口腔颅颌面外科软组织、牙及牙槽突损伤口腔颌面外科学软组织损伤•擦伤：为皮肤表皮层及真皮层浅层与粗糙面物体摩擦而引起的损害•挫伤：由于钝物直接打击或撞击硬物所造成，主要为皮下组织损伤而无开放性创口•挫裂伤：较大机械力量的钝器伤，边缘常不整齐软组织损伤•刺伤：常为尖锐物品刺入所致•切割伤：由锐利器械切割引起，切口边缘较齐•撕脱伤：由较大的机械力量造成组织的撕裂或撕脱•咬伤：常由动物利齿所致•枪伤或爆炸伤：常有大范围软组织缺损或或坏死，且多伴有面部骨性结构破坏软组织损伤软组织损伤6/3/20205典型病例-擦伤6典型病例-撕裂伤6/3/20207特点边缘齐整伴出血创口一般较长且深典型病例-切割伤8特点:创缘齐整出血创口短但深典型病例-刺伤软组织损伤的处理冲洗创口，去除异物清理创口，去除坏死组织缝合创口，恢复原有解剖结构清创缝合的时间应根据损伤的性质、大小、部位、感染程度及患者全身情况而异在伴有危急生命的其他系统复杂性创伤时，应以抢救生命、维持生命体征为先，口腔颌面部损伤可推迟进行，或仅作简单处理，待病情稳定后再行进一步处理清创缝合的时间如患者一般情况允许，应尽早处理，早期缝合由于口腔颌面部血运丰富，创口抗感染及愈合能力较强，故清创缝合时间可适当放宽，有的病例在48小时内做彻底清创后仍可行初期缝合清创缝合要点创口清洗：充分清洁创口。创口用消毒纱布遮盖，创口周围毛发应剃光，周围皮肤消毒。然后移去纱布，用双氧水和生理盐水交替冲洗创口。污染创口可用肥皂水及毛刷清洁麻醉：一般采用局部麻醉、浸润麻醉或神经的传导阻滞麻醉清创缝合要点异物去除：应根据患者受伤时情况判断创口异物的有无、多少及性质。异物若不清除易引起伤口感染。即使异物深在，在条件允许情况下也应尽量取出清创缝合要点边缘修整：若创口边缘整齐且无感染症状，清创后可行一期缝合。对于创缘不整或边缘有坏死迹象，可予修整外形，去除坏死组织后再行缝合。但应避免过多修整，去除正常组织过多，造成缝合困难或缝合张力过大，瘢痕粗大清创缝合要点对位缝合：缝合时应垂直进针，尽量在同一平面缝合。对于有多层组织如粘膜、肌肉、皮肤的，应分层缝合。对于深层组织应注意消灭死腔清创缝合要点避免瘢痕粗大：缝合时应根据组织情况，在充分减小创口两边张力的前提下使用细针细线缝合。但一些组织如舌应大针粗线缝合，针距应适当大些，以免撕裂。清创缝合要点离体组织：某些离体组织如鼻、唇、皮肤、耳等，在条件允许的情况下如游离时间在6小时内、离体组织未完全坏死的情况下可考虑将离体组织经抗生素浸泡后再植缝合42岁男性，右面部外伤2天诊断：右侧上颌骨开放性骨折全麻手术，右侧面部清创+右侧上颌骨骨折ORIF+面神经探查局部清创，创口直达骨面复位骨折的上颌骨，颌间结扎恢复咬合关系清除进入上颌窦内的骨折碎片，固定上颌骨探查面神经，见面神经下颊支完好，关闭口内外创面术后3天外观及咬合关系拟10后拆除颌间结扎，并鼻饲流质，以利腭部创面愈合术中未特别缝合腭部创面，任其自然愈合牙及牙槽突损伤多见于儿童及青少年，前牙区为多发区域常见致病原因：跌倒、交通事故、体育活动、斗殴等表现：一个或多个牙齿损伤，可伴有牙槽突及颌面部其他部位损伤，常伴有周围软组织的出血、水肿及牙龈撕裂牙损伤①牙挫伤（牙震荡）定义：是牙周膜或牙髓组织的钝性损伤，而未累及牙齿等硬组织表现：叩痛、松动、浮出感、咬合障碍及冷热刺激敏感。常伴有局部牙龈出血、肿胀撕裂，严重者可有牙髓坏死、牙冠变色治疗：可自行恢复，一般不需特殊处理。对部分症状较重的牙，可作调颌、钢丝结扎固定及止痛处理牙损伤②牙脱位：受外力使牙脱离牙槽窝嵌入性脱位：通常伴有牙髓症状，可任其自行萌出或正畸方法牵引复位，密切随访，必要时根管治疗部分脱位：局麻下复位，再结扎固定完全性脱位：将牙保存在牛奶、生理盐水或自来水中，尽早进行再植。0.5～2小时内再植，牙髓成活几率较高；2～6小时内再植，牙髓成活几率极小；6小时以上应进行牙髓治疗后再植牙损伤③牙折定义：外力直接撞击是最常见原因。牙冠折可见牙体缺损、折裂线存在或髓腔暴露。隐匿性牙根折检查时应仔细使用探针或局部涂布碘酊帮助确诊常伴有叩痛、牙松动及冷热刺激痛等X线片上可辅助诊断治疗原则上是尽量保留患牙，力求恢复其形态和功能牙折冠折缺损少牙本质未暴露的冠折，仅需将锐利边缘磨除牙本质已暴露但尚未露髓的可行脱敏治疗对牙髓已暴露的冠折，可行根管治疗或活髓切断术，然后复合树脂或烤瓷冠修复牙折根折根尖1/3折断：夹板固定无需牙髓治疗根中1/3折断：复位后夹板固定，随访时选择性根管治疗颈1/3折断：牙髓治疗后行桩冠修复牙折冠根联合折：视折断解剖部位而定。牙髓可行根管治疗且牙体可修复者，均应尽可能保留。否则，可考虑拔除患牙。牙槽突骨折损伤原因：碰撞、跌倒及打击等特点：多见于上颌前部。多与颌面部其他损伤同时发生。常伴有牙损伤或牙髓坏死表现：疼痛、出血、咬合紊乱、牙龈撕裂、几颗相连牙齿整体摇动、口腔其它部位损伤等牙槽突骨折的分类第一类：牙槽突骨折区域内不含牙第二类：牙槽突骨折区域内含牙，骨折块无移位第三类：牙槽突骨折区域内含牙，骨块有移位第四类：牙槽突骨折伴有颌骨骨折34牙槽突骨折的分类牙槽突骨折的分类牙槽突骨折的治疗局麻下手法复位，去除无法保留的牙齿及游离碎骨片，去除尖锐骨尖，采用钢丝、牙弓夹板等固定骨块。牙弓夹板需跨过骨折线至少3个牙位复位标准为恢复正常咬合关系牙槽突骨折的分类治疗骨折线局限于缺牙区，咬合关系良好者无需处理骨折线位于牙根方，移位不明显者，使用钢丝或牙弓夹板固定牙槽突骨折的分类治疗骨折线位于牙根方，移位明显者，局麻下复位，恢复咬合关系后使用钢丝或牙弓夹板固定骨折线位于牙根方，并与颌骨骨折线相连者，需与颌骨骨折同时处理，复位后用钢丝固定，或者用钛板做骨折坚强内固定前牙区牙槽突骨折下颌骨前牙区牙槽突骨折伴磨牙后区骨折上前牙牙槽突骨折儿童牙及牙槽突损伤儿童乳牙移位常较牙体损伤普遍损伤治疗的注意事项：①考虑患儿的不配合性②考虑乳牙损伤对其下的恒牙胚的影响③保持拔牙间隙，为恒牙萌出提供空间固定的夹板要求能直接用于口内而不需繁琐的术前准备；能够固定牙齿在正常位置；在治疗过程中提供适当的固位力；不损伤牙龈或周围组织；不影响咬合及发音；不影响患牙的牙髓治疗；满足美学要求；能较容易从口内取下