膀胱过度活动症(OAB)诊断治疗指南

膀胱过度活动症（OAB）诊断治疗指南柯坤彬内容一、定义二、病因及发病机制三、诊断四、OAB诊治原则五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则一、定义OAB（overactivebladder）是一种以尿急症状为特征的症候群常伴有尿频和夜尿症状可伴或不伴有急迫性尿失禁尿动力学：逼尿肌过度活动，也可为其它形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。一、定义尿急：指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；尿频：昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量＜200ml夜尿：因尿意而觉醒排尿的主诉急迫性尿失禁：指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象。二、病因及发病机制1、逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；2、膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲望；3、尿道及盆底肌功能异常；4、其它：如精神行为异常，激素代谢失调等三、诊断（一）筛选性检查1.病史①典型症状：排尿日记评估②相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便情况③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史；排尿时间/尿量尿急？漏尿？备注？饮水--时间、类型和量早6：00中午12：00下午6：00午夜12：00排尿日记姓名：日期：（一）筛选性检查2.体检①一般体格检查②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统3.实验室检查：尿常规4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系超声（包括剩余尿测定）三、诊断三、诊断（二）选择性检查1.病原学检查：炎症；2.细胞学检查：肿瘤；3.尿路影像学检查，泌尿系内腔镜：其它。（二）选择性检查4.侵入性尿动力学检查目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能指征：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿储留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。选择项目：膀胱压力测定；压力-流率测定等三、诊断（二）选择性检查5.其它：尿培养血生化血清PSA(男性40岁以上)三、诊断筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁选择性检查（病原学、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）可疑或伴有其他病变无阳性发现未发现明确病因OAB有异常发现继发或伴发的OAB症状BOO神经病变逼尿肌收缩受损压力性尿失禁其它OAB诊断步骤四、OAB诊治原则（一）首选治疗（二）可选治疗（一）首选治疗1.行为训练⑴膀胱训练⑵生物反馈治疗⑶盆底肌训练⑷其他行为治疗：催眠疗法2.药物治疗四、OAB诊治原则⑴膀胱训练①延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。禁忌症：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于40cmH20。要求：切实按计划实施治疗配合措施：充分的思想工作；排尿日记四、OAB诊治原则㈠首选治疗⑴膀胱训练②定时排尿目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。适应症：尿失禁严重，且难以控制者。禁忌症：伴有严重的尿频。四、OAB诊治原则㈠首选治疗2.药物治疗⑴一线药物：托特罗定；曲司氯铵；索利那新原理：①拮抗M受体，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能；②对膀胱的高选择性作用⑵问题：①疗效有待提高;②器官选择性作用还有待研究,还应进行剂型的给药途径改进四、OAB诊治原则㈠首选治疗2.药物治疗⑵其他：其他M受体拮抗剂（奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁本辛等）；镇静、抗焦虑药（丙咪嗪、多虑平、安定等）；钙通道阻断剂（异搏停、心痛定）；前列腺素合成抑制剂（消炎痛）。四、OAB诊治原则㈠首选治疗3.改变首选治疗的指征无效；患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；出现或可能出现不能耐受的副作用；治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多四、OAB诊治原则㈠首选治疗（二）可选治疗1.A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射:严重的逼尿肌不稳定；2.膀胱灌注RTX（resiniferatoxin）、透明质酸酶、辣椒辣素:严重的膀胱感觉过敏者；3.神经调节:骶神经电调节治疗,对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁；四、OAB诊治原则（二）可选治疗4.外科手术⑴手术指征:仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其它治疗无效者。⑵手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。四、OAB诊治原则合并用药的指导原则①膀胱训练+药物治疗：更易为患者接受②一线药物+其他药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者：镇静抗焦虑药物；对绝经后患者：女性激素；对合并有轻度BOO：α受体阻滞剂；对症状重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定着：1-2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；四、OAB诊治原则合并用药的指导原则小剂量开始用药，逐渐加量直到出现疗效或副作用；持续用药2周后评估疗效；③A型肉毒毒素、RTX：仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。四、OAB诊治原则五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则㈠膀胱出口梗阻㈡神经源性排尿功能障碍㈢压力性尿失禁㈣逼尿肌收缩力受损㈤其他㈠膀胱出口梗阻（BOO）患者的OAB诊治原则常见病因：BPH,女性膀胱颈梗阻最大尿流率＜15ml/s，剩余尿＞50ml充盈性膀胱压力测定及压力-流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。㈠膀胱出口梗阻患者的OAB诊治原则治疗原则：1.针对膀胱出口梗阻的治疗。2.逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；3.逼尿肌收缩力受损：慎用抗OAB治疗。4.梗阻解除后OAB仍未缓解者：进一步检查，治疗按OAB处理。㈡神经源性排尿功能障碍患者OAB诊治原则常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病治疗原则：1.积极治疗原发病；2.能自主排尿并希望维持自主排尿者：无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则；有梗阻者按BOO诊治原则；3.对不能自主排尿者，按OAB治疗，以缓解症状㈢压力性尿失禁患者的OAB诊治原则1.筛选检查①病史和压力诱发试验提示；②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化；③女性盆腔脏器脱垂。㈢压力性尿失禁患者的OAB诊治原则2.选择性检查：确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度①体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验；②尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。㈢压力性尿失禁患者的OAB诊治原则3.治疗原则①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗；②OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗。㈣逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则1.筛选检查①排尿困难症状②存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中③有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等④最大尿流率＜15ml/s⑤排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。㈣逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则2.选择性检查诊断标准①压力-流率测定提示低压-低流②无膀胱出口梗阻3.一线治疗①排尿训练，定时排尿；②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物；③辅助腹压排尿；④必要时采用间歇导尿；⑤可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。㈣逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则㈣逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则4.二线治疗①骶神经电调节治疗②暂时性或永久性尿流改道㈤其他急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染急、慢性前列腺炎泌尿系肿瘤膀胱结石膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛上述膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。特发性OAB首选治疗膀胱训练托特罗定其它药物出现改变首选治疗指征二线治疗辣椒素电调节手术首选禁忌继发于BOO继发于神经病变伴逼尿肌受损治疗原发病首选治疗排尿训练定时排尿腹压排尿间断导尿二线治疗电调节暂时性尿流改道永久性尿流改道伴BOO不伴BOO针对BOO治疗刺激症状者抗OAB治疗逼尿肌受损慎用或禁用抗OAB治疗解除梗阻后仍有OAB继发于局部病变以OAB为主伴压力性尿失禁OAB解除后仍尿失禁按压力性尿失禁治疗治疗原发病，药物缓解OABOAB治疗策略谢谢！