-外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015)

中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期指南与共识文章编号：1005-2208（2015）09-0960-07DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.14外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）中华医学会外科学分会中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】液体治疗；围手术期Keywordsfluidtherapy;perioperation液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。中华医学会外科学分会曾于2008年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。1人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。体液量与性别、年龄、体重有关。成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。组织间液分布于血管与细胞之间，能迅速与血管内液体及细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有重要作用。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白）通过，使其保留在血管内。因此，组织间液蛋白含量较少，其他成分与血浆基本相同。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，成人每日生理需求量为25~30mL/kg。排出量分显性失水量和非显性失水量，非显性失水受环境因素影响，成人基础状态非显性失水量为500~800mL/d，发热病人体温每升高1℃，非显性失水每小时增加0.5~1.0mL/kg。开放气道的病人，呼吸道丢失量是正常人的2~3倍（表2）。通信作者：赵玉沛，E-mail：[e-mail]表1成人的体液组成占体重百分比（%）男性女性体液总量（TBW）细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）组织间液（IFV）血浆（PV）604020155553520155表2正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量（mL/d）排出量（mL/d）饮水食物含水代谢内生水1）总计注：1）每克蛋白质、糖和脂肪氧化所产生的水分别0.41、0.60500~1200700~1000300尿量粪便含水呼吸道蒸发皮肤蒸发650~160050~1003005001500~2500··960中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期2外科病人围手术期液体治疗的目的及原则围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（resusci-tation）、常规维持（routinemaintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）［2］。2.1复苏对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌注不足及器官功能不全的病人及时行液体复苏治疗。液体复苏的临床指征包括：收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率90次/min，毛细血管再充盈时间2s，被动抬腿试验阳性（将平卧病人的腿抬高45̊，30~90s内血流动力学指标改善），中心静脉压（CVP）4mmHg。值得关注的是，低灌注的程度在各个器官并不一致，当心率和血压正常时，仍可能存在某个或某些器官的低灌注，处于“隐匿性休克”状态，导致相应器官出现功能障碍。因此，临床上要注意识别此类情况，及时进行液体复苏，避免隐匿性低血容量和组织低灌注的发生。液体复苏推荐给予钠浓度130~154mmol/L的平衡盐液或胶体液，在15min内快速输注500mL。对于严重脓毒症病人，特别是低蛋白血症时，可考虑使用5%的白蛋白溶液进行扩容治疗［3］。2.2常规维持对禁食水但不存在低血容量的病人，可根据病史、体格检查、临床监测和实验室检查结果，确定液体和电解质的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液体，1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100g/d葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风险病人，可适当减少液体量［如20~25mL/（kg·d）］。2.3纠正失衡与重分布（redistribution）当病人因原发疾病、手术或外科并发症导致水电解质失衡、消化液丢失或体液异常分布时，在维持性液体治疗的基础上，应补充体液丢失、纠正电解质失衡与体液异常分布。显性的液体丢失如胃肠减压和腹腔引流量等较易识别，应关注发热、消化道内瘘等非显性丢失量。液体异常分布的情况包括水肿，严重脓毒症，高钠或低钠血症，肾、肝、心功能受损、术后液体积聚或再分布、营养不良和再营养综合征等，病人总体液量可呈过负荷表现，但有效循环血量仍存在不足，液体治疗时应注意纠正。2.4再评估液体治疗的目的及方案需随病人病情演变而不断调整，出血、感染、代谢异常与器官功能障碍等均可随时影响对液体的治疗需求。因此，对接受静脉液体治疗的病人须进行反复再评估，及时调整液体治疗方案。对于液体复苏的病人，在复苏治疗后应再次分析病人的心率、血压、CVP、组织灌注、血乳酸水平、血pH值、碱剩余和尿量等，评估容量状态。对持续接受静脉液体治疗的病人须定期监测，每日评估液体状态，至少每周2次分析实验室指标、出入量和体重。对于为纠正液体失衡和再分布而进行液体治疗的病人，建议增加监测与评估的次数。对合并有大量消化液丢失的病人，监测尿钠具有临床价值，尿钠浓度30mmol/L常提示机体总钠耗竭。尿钠监测还可提示低钠血症的原因，但合并肾功能不全或使用利尿剂时，可影响测定结果的准确性。如果病人输注的液体含Cl-120mmol/L（如0.9%NaCl溶液），应注意监测血中Cl-的浓度，防止发生高氯性酸血症。3外科病人围术期容量状态的评估方法围术期容量状态的评估方法包括病史、体格检查、临床症状和实验室检查等。3.1病史既往史及现病史对病人液体状态的评估极为重要，不同病史可反映出病人不同的容量状态，对液体治疗方案的制定有指导意义。3.2体格检查通过详细的查体，可简单、快速、直观地获得择期手术病人术前、术中及术后的容量状态，经验性地判断液体容量并指导液体治疗。体格检查可为进一步完善后续临床及实验室检查提供参考及指导。3.3临床指标包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（SpO2吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压（＞90/60mmHg）、脉搏（60~100次/min）、呼吸（12~20次/min）、血氧饱和度等，在多数情况下可完成对一般病人的容量评估。少数择期大手术病人可能需要有创检查，这些指标包括中心静脉压（CVP）、每搏输出量（SV，50~80mL）、心排血量（CO，4500~6000mL）、每搏量变异度（SVV，13%）、脉压变异度（PPV，10.5%）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2，60%~80%）等。3.4实验室检查常规检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和pH值（7.35~7.45）等，评估病人的血红蛋白、电解质平衡、酸碱平衡、凝血功能状态等。术前须完善对病人的实验室检查，避免术前准备不充分影响术中及术后液体治疗方案。术中需要检测的特殊指标包括：乳酸含量（0.5~1.7mmol/L）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2，33~46mmHg，平均40mmHg）、标准碳酸氢盐（SB，22~27mmol）和尿量等，术后需要检测指标有电解质、血红蛋白、红细胞、白细胞和白蛋白水平等。外科病人围手术期低血容量状态评估策略及液体治疗指征如图1所示。4常用的治疗液体4.1晶体液晶体液溶质分子质量＜29763u，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输··961中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。4.1.1生理盐水生理盐水是0.9％的氯化钠溶液，其Cl-的浓度高于血浆，大量输注时导致高氯性酸中毒，故不作为液体复苏的常规选择，一般用作Na+的补充液或药物输入的载体。4.1.2乳酸林格液乳酸林格液电解质含量与血浆相近，含有生理浓度的Cl-和乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐增强体内对酸中毒的缓冲作用。乳酸的代谢有赖正常的肝脏功能，大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。此外，乳酸林格液相对于血浆为低渗液（渗透浓度血浆为295mOsm/L，乳酸林格液为273mOsm/L，如果乳酸不能够充分被代谢，仅为255mOsm/L），对合并中枢神经系统病变病人应禁用。4.1.3醋酸平衡盐溶液醋酸平衡盐溶液中Cl-和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液，其渗透浓度为294mOsm/L。该溶液醋酸含量是正常血浆值的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治疗。与乳酸林格液比较，醋酸钠林格液更适于在输血前后使用，因其成分中步骤1：评估病人是否处于低血容量状态：收缩压100mmHg，心率90次/min，毛细血管再充盈时间2s，呼吸20次/min，被动抬腿试验反应阳性是否步骤2：液体复苏分析病因进行快速补液试验：15min快速输注晶体液或胶体液500mL（Na+浓度130~154mmol/L）评估液体和电解质的需要量：病史：既往液体摄入情况、是否存在异常丢失、其他合并症等体格检查：脉搏、血压、毛细血管充盈、CVP、外周水肿与肺水肿、体位性低血压等临床监测：出入量、体重等实验室检查：血常规、尿素、肌酐、电解质等能否经口或胃肠道补充所需液体和电解质停止液体治疗，经胃肠道补充再评估是否仍需液体复苏是否是否存在休克？是否输液量是否已2000mL是继续快速输注晶体液或胶体液250~500mL否评估是否存在液体不足或过量、异常丢失、异常分布等复杂情况否步骤3：维持性液体治疗每日给予