伤寒论太阳病辨证

第一章太阳病脉证辨治上六、外感病初起辨阴阳的要点原文7：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。病：病人，病证。阳：阳证，(太阳，阳经)。阴：阴证，(少阴，阴经)。注意：无热恶寒与或未发热的区别。七、辨寒热真假原文11：病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。太：通大。骨髓：深层，内在。皮肤：表浅，外在。注意：病人的外在表现与喜恶相矛盾时，应探求本质。从精神、面色、胸腹、舌象、语声、气息、口渴、二便、脉象等加以区别。第二节桂枝汤证原文12：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。啬啬：“瑟”之通假字。寒秋之风声。畏怯貌。形容怕冷之状。淅淅：拟声词，指风雨声。形容冷雨洒身、不禁其寒之状。翕翕：聚合貌，以鸟之合羽状形容发热轻浅。桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两大枣十二枚，擘桂枝——辛温，温通卫阳而解肌祛风芍药——苦酸微寒，益阴和营生姜——助桂枝辛甘化阳，大枣——益脾和胃甘草——补中益气，调和诸药上五味，父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜稀热粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂，禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。1.药后啜粥2.温覆微汗3.病差停服4.未效守方5.药后禁口原文13：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。第三节桂枝汤证的兼证、变证与禁忌证一、桂枝汤证的兼证1.桂枝加葛根汤证原文14：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两麻黄三两芍药二两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘桂枝二两，去皮上七升，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。几几：紧固拘牵不柔和貌。内：同纳，加入。将息：调养，休息，养息。葛根味甘性平，其作用有三：1.升阳发表,助桂枝解肌祛风;2.舒经通络,解经脉气血之凝滞;3.起阴气而润燥,以缓解经脉之痉挛.问题:1.太阳病的提纲证是什么?2.太阳伤寒与中风的异同点是什么?3.中风的病机是什么?4.桂枝汤的兼证包括哪些?5.说出桂枝汤的组成和方药功效。2.桂枝加厚朴杏子汤证原文18：喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。喘家：素患喘息之人。无宿疾——鼻鸣（肺气不利）风寒迫肺有宿疾——喘（肺寒气逆）《素问·至真要大论》：“从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内。”厚朴——苦辛温，化湿导滞，行气平喘杏仁——苦温，止咳定喘与35条麻黄汤之“无汗而喘”及63条麻杏石甘汤之“汗出而喘”应鉴别。3.桂枝加附子汤证原文20：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者，桂枝加附子汤主之。漏不止——过汗伤阳，卫外不固恶风——卫阳亏虚，表邪未尽小便难——过汗伤阳损液，气化失司，津液不足四肢微急，难以曲伸——阳虚液损，四肢失于温煦滋养桂枝三两去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加附子，将息如前法。桂枝汤——调和营卫，解肌祛风制附子——温经复阳，固表止汗二、桂枝汤证的变证原文15：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法。若不上冲者，不得与之。气上冲——正气犹能与邪抗争与桂枝汤——正气受挫，表邪仍在，不可峻汗不上冲——正不胜邪，邪陷于里不得与之——表邪入里与117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。”桂枝汤误下后正气受挫，尚可与邪相争，表邪未解气上冲桂枝加桂汤汗伤心阳，下焦阴寒之气上逆，发为奔豚原文21：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。原文22：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。脉促：脉象急促有力，非脉来数时一止之促脉。——阳盛，正邪相争胸满——胸阳不振，阳郁不伸微寒：脉微恶寒。——阳气不足去芍药——酸敛阴寒，非胸阳郁遏所宜加附子——借辛热之性以温经复阳，表里双解桂枝去芍药加附子汤胸阳不足所致胸满脉促，温经复阳去芍药之阴敛桂枝加附子汤表阳虚漏汗不止，留芍药以酸收原文24：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。反烦不解——邪重药轻，正邪交争，邪郁不解刺风池、风府——疏通经脉《素问·热论》：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。原文4：颇欲吐，若燥烦，脉数急（烦而躁）烦原文26：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解（烦而渴）原文24:烦而不燥原文25：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。大汗出——服药不如法，以至汗出太过（温覆令一时许，……不可令如水流漓）脉洪大——汗出使阳气浮盛于外原文26：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。大烦渴——胃热津伤脉洪大——阳明里热蒸腾，鼓动气血原文25：阳气浮盛于外，表邪不解大汗出，脉洪大原文26：邪入阳明，里热蒸腾，鼓动血脉（大汗出后）知母六两石膏一斤,碎,绵裹甘草二两,炙粳米六合人参三两石膏——辛甘大寒清热清阳明独盛之热知母——辛苦寒滑而润炙甘草、粳米——益气和中，免寒凉之剂伤胃总结桂枝汤变证三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证原文16：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。原文17：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。原文19：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。☆坏病——指因误治导致病情恶化，证侯错综复杂，难以六经证侯称其名者。不中——不适合。知犯何逆——知：明确；犯：违犯，侵犯；逆：违背，错误。意指辨明犯了怎样的治疗上的错误而导致相应的坏病。识——记住。汗不得法太阳病汗之未遵服药宜忌坏病病重药轻体质虚弱桂枝汤的三种禁例表邪郁遏——芍药之酸敛不利营阴之郁滞湿热内蕴——辛温助热，味甘助湿，湿热壅滞，胃气上逆热毒内伏——热毒壅盛，灼伤血络四、太阳病轻证原文23：太阳病，得之八、九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。清便：大小便。清同“圊”，厕所。阴阳俱虚：表里皆虚。太阳病，得之八、九日——太阳病时日已久未愈如疟状，发热恶寒，热多寒少——正邪交争，阳气进而邪气少其人不呕——邪未传少阳清便欲自可——邪未传阳明可有以下三种转归：1、脉微缓——脉由浮紧转为和缓，正复病邪欲去2、脉微而恶寒——脉弱无力，表里俱虚3、面有热色——当汗未汗，邪郁不解，阳气为之郁遏身必痒——邪郁卫阳，阳气不能宣发不能得小汗出——营阴为微邪所郁滞原文25：服桂枝汤，大汗出，……若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。原文27：太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。形似疟，一日再发——太阳病汗后余邪未尽，正邪相争脉微弱者，此无阳也，不可发汗——倒装句法，阳虚正气弱者禁汗。27条之“发热恶寒，热多寒少”与23条之“发热恶寒，热多寒少”略有区别，何以得知？27条治用石膏之故。（以方测证当有心烦、口渴等症）证属表寒轻里热微。桂麻各半汤桂二麻一汤桂二越婢一汤发热恶寒，热多寒少，呈阵发性表郁不解均含桂枝汤表郁轻证表郁轻证表郁轻之略重者之略轻者里热微辛温轻剂辛温微剂辛温微汗小发其汗微发其汗兼清里热麻桂各1/3麻黄汤为前方之2/3小剂石膏第四节桂枝汤证疑似证原文28：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（水饮内停兼太阳经气不利）头项强痛——太阳经气不利翕翕发热——太阳经气中之阳气为水邪所郁遏似表而实非表无汗——无表证，营阴未外泄不可汗之心下满微痛——水邪凝结，里气不和小便不利——气化不利，水气内停似里实而真非里实下非所宜方后注云：小便利，则愈。说明治疗本证的关键在于通利小便。去桂枝历代争议颇多：1.柯琴等：维持去桂。①无汗非桂枝证；②表里同病而以在里之水饮为主，故以苓、术、芍专治水；③汗下后邪不在太阳之经，已入太阳之腑。2.《医宗经鉴》:去桂为去芍之误.①去桂无以治表;②去桂则方后注中“余以桂枝汤法煎服”无法理解;③心下满微痛应去芍药之酸收.3.成无己:不去桂.用桂枝汤以解外,加苓术利小便,以达表里双解之功.应视具体情况而定。注意：本处“心下满微痛”(水邪凝结,里气不和)与21条之“胸满”(下后胸阳不振,阳郁不伸)应予鉴别。原文29：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调味承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（表证夹里虚而误汗的变证及随证救治的方法）脉浮，自汗出，微恶寒——太阳表虚小便数——阳虚不能敛摄津液心烦，脚挛急(筋肉拘急,伸展不利)——阴液不足，心神不安，筋脉失养得之便厥——误汗更伤阴阳，阳虚不温四末咽中干——阴伤不润烦躁，吐逆——阳气亏虚，阴寒气逆其脚即伸——阴津恢复，筋脉得以濡润谵语(疾而寐语也,即神昏妄言)——胃热炽盛重发汗，复加烧针——汗为心液，阳随汗脱，可致肾阳虚衰甘草干姜汤炙甘草（守）——补中益气辛甘合化为阳，复中焦之阳气干姜（走）——温中复阳芍药甘草汤芍药——酸苦微寒，养营和血酸甘化阴，养阴复液解筋脉拘急炙甘草——甘温，补中缓急可用于各种平滑肌痉挛的病症——胃肠,膀胱.输尿管等空腔器官原文30：问曰、证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两经拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以如此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫当微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃筋伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈.小结第二章辨太阳病脉证并治第一节葛根汤证及其由表入里的转变原文31:太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（太阳伤寒兼经气不舒的证治）太阳病,无汗恶风——风寒外束，腠理闭郁，营阴郁滞项背强几几——邪入太阳经输，经气不利，经脉失养葛根汤=桂枝汤-桂枝、芍药各一两+葛根四两、麻黄三两葛根——甘辛微凉，解肌退热—解表升津舒经—疗项背拘急入脾胃，升发清阳—止泻利桂枝汤——调和营卫，以利太阳经气运行麻黄——发汗解表，以治恶风无汗之表实减桂枝、芍药——经脉受阻，津液难以升达，麻桂同时重用虑其峻汗，故减之《金匮要略·痉湿谒病脉证并治》：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。寒束肌表,卫气闭塞——无汗小便反少——津液受伤气上冲胸——邪不外达，势必上冲口噤不得语——筋脉失养而拘挛说明葛根汤能够：升津液解外邪舒筋脉桂枝加葛根汤证葛根汤证发热，头痛，恶风寒，脉浮，项背强几几太阳风寒表证均用桂枝汤表虚中风表实伤寒汗出恶风无汗恶寒解肌祛风，生津舒筋发汗解表，生津舒筋加葛根减少桂、芍，加葛根、麻黄原文32：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。原文33：太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。合病：两阳经或三阳经同时发病。自下利——太阳之邪内迫阳明，大肠传导失职，非误治所致。内犯胃腑，胃气上逆——不下利但呕风寒之邪涉及阳明内迫大肠，传导太过——自下利（非因里虚等）葛根汤——解散风寒，升津舒筋半夏——降逆和胃止呕推而广之，若胃