中内-肺胀详解

韶关学院医学院中医教研室彭卫肺胀概念源流证候特征病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治肺胀患者孙某，76岁，男性，工人，2001年2月20日就诊。患者反复咳喘10多年，每年冬季多发作，曾先后四次在我院住院诊治。近三天来受凉后出现咳喘加重，胸闷气憋，动则喘甚，不能平卧，咯痰清稀，心悸，腹部胀满，尿少，双下肢浮肿，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖质黯，苔白滑，脉沉虚数。咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗肺胀肺——病位在肺胀——胀的病机：肺气壅滞胸膺胀满不能敛降胀的症状：胸部胀满憋闷如塞胀的体征：肺体胀满肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出现昏迷、喘脱等危重证侯。概念慢性肺系疾病肺脾肾三脏虚损肺气壅滞，胸膺胀满不能敛降咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗昏迷、喘脱《灵枢.胀论》“肺胀者，虚满而喘相传咳。”《灵枢.经论》“肺手太阴之脉……是动则肺胀满，膨膨而咳。”《金匮要略》“气喘而躁者，属肺胀。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”内经张仲景后世《诸病源侯论》“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，塞否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。《丹溪心法》“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”《证治汇补》“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾病，是内科常见病、多发病。慢性支气管炎支气管哮喘支气管扩张矽肺重度陈旧性肺结核肺气肿肺心病肺胀咳痰喘悸肿胀黯肺脾肾心证候特征1.外因-----感受外邪。内因-----久病肺虚。2.肺脾肾虚，痰瘀阻肺，肺气胀满，不能敛降。3.病位在肺，涉及脾肾心肝。4.本虚标实。病因病机病因病机病位病理性质相关脏腑：肺，脾肾心肝病理因素：痰浊、水饮、血瘀转归：（变证）：神志模糊，昏迷，抽搐，出血，喘脱。肺肺失宣降脾痰浊郁肺肾肾不纳气心阳虚水泛虚水饮上凌心肺心血瘀阻心肾阳衰喘脱咳痰喘热动肝风抽搐悸肿胀暗痰蒙心窍神昏热迫血妄行出血感受外邪久病肺虚迁延不愈1.有慢性咳喘病史，老年多见。2.典型的临床表现以、、、、、、为特征。严重者可出现喘脱、神昏、动风或出血等危重症候。诊断黯胀痰喘悸肿咳3.病常因外感而诱发，其次是过劳、暴怒、炎热也可诱发。4.病程缠绵，时轻时重。5.体检可见桶状胸，闻及肺部哮呜音或痰鸣音及湿性罗音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。6.X线检查、心电图、超声心动图及血气分析有助于本病诊断。肺胀哮病喘证相同：咳、痰、喘。不同：哮病：是一种反复发作性独立病种，以喉中鸣息有声为临床特点，且以夜间发作多见。喘证：是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸急促困难为临床特点,咳鉴别诊断喘经治疗后,其胸中胀满不舒的症状亦多随之消除。肺胀：是一个相对独立的病证,肺胀发作，多咳痰喘悸肿胀暗并见,咳喘虽经治疗缓解，但其气短不续,胸中胀满不舒的症状则常持续存在.肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，而喘咳上气，仅是其一个症状。咳嗽哮病喘证肺胀病因病机肺失宣肃肺气上逆诱因引动宿痰，痰阻气闭气机升降出入失常痰瘀阻肺，肺气胀满，不能敛降病性虚实本虚标实（肺肾虚）虚实本虚标实（肺脾肾虚）症状咳嗽发作性痰鸣气促呼吸困难咳痰喘胀慢性咳嗽:慢性咳嗽尤其虚性咳嗽、咯痰以及气短等症、但无明显喘促、胸部憋满、憋闷如塞等症，与肺胀之喘、咳、痰、满、闷等典型临床表现显然不同。但其反复发作，日久不愈，可向肺胀转化。心痹：心痹可出现喘促，短气，动则尤甚，咳嗽等症，肺胀后期病及于心可出现心悸。二者初始疾病及临床表现重心不同，心痹是痹症（肢体痹）日久不愈，复感于邪，病邪由经络而及于心，心阳、心气受损之病症，以心悸为突出表现，兼见喘促，短气，咳嗽等；肺胀由久咳、久哮、久喘、久痨等多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘、咳、痰、满、闷为典型表现，疾病后期病及于心，方出现心悸症状。辨证要点辨标本虚实本病总属–感邪发作期----偏实。–平时缓解期----偏虚。–病程较短-------偏实。–病程较长-------偏虚。辨证论治本虚标实标实----痰浊、瘀血(早期痰浊为主，渐而痰瘀并重)兼见气滞、水饮错杂为患。本虚----正气虚衰(肺脾肾心虚)。气虚阳虚气阴两虚阴阳两虚辨病邪性质偏实者----属风寒、风热，痰浊、水饮、痰热、血瘀。偏虚者----属气虚、阴虚、气阴两虚或阴阳两虚。辨病位早期-----在肺脾晚期-----累及肾心肝。发作期寒邪——外寒内饮热邪——痰热郁肺痰湿——痰瘀阻肺痰蒙神窍缓解期肺虚脾虚肺肾气虚－阳虚－水泛肾虚治疗原则急则治其标，缓则治其本。发作期--------治其标（外邪、痰浊、水饮、瘀血）缓解期--------治其本（补肺、脾、心、肾之气、阴阳）正虚邪实者--------标本兼顾分证论治1）外寒里饮症状：舌脉:痰白稀量多舌体胖大呈泡沫状舌质青暗口干不欲饮苔白滑面青、头痛脉浮紧周身酸楚恶寒、无汗治法：温肺散寒，涤痰降逆方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草五味子、白芍、）2）痰浊阻肺症状：舌脉:痰多色白舌质淡胖粘腻或呈泡沫苔薄浊腻怕风易汗脘腹痞满脉细滑纳少泛呃便溏倦怠乏力面色紫暗唇甲青紫治法：化痰降逆方药：二陈汤合三子养亲汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子）3）痰热郁肺症状：舌脉:咯痰黄或白舌质红粘稠难咯舌苔黄身热烦躁脉滑数目睛胀突溲黄或浮滑数便干口渴欲饮或发热微恶寒咽痒疼痛身体酸楚出汗治法：清肺化痰，降逆平喘方药：越婢加半夏汤（麻黄、石膏、半夏、生姜、甘草、大枣）4）痰蒙神窍症状：舌脉:主症+神昏舌质暗红咳逆喘促苔白腻或咯痰粘腻黄腻或黄粘不爽脉细滑数或伴痰鸣抽搐治法：涤痰，开窍，熄风方药：涤痰汤，安宫牛黄丸，至宝丹（半夏、茯苓、橘红、胆南星、竹茹、石菖蒲、人参、甘草）5）肺肾气虚症状：舌脉:痰白如沫舌淡或暗紫咯吐不利苔白润声低气怯脉细虚数无力心慌汗出面色晦暗腰膝酸软小便清长尿后余沥咳则小便自遗治法：补肺纳肾、降气平喘方药：补虚汤合参蛤散（人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、厚朴、陈皮）6）阳虚水泛症状：舌脉:咯痰清稀舌胖质暗面浮下肢肿苔白滑甚则一身悉肿脉细滑或腹部胀满有水结代尿少、心悸脘痞、纳差面唇齿青紫怕冷治法：温肾健脾，化饮利水方药：真武汤合五苓散（附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜）谢谢！