小学特殊学生心理健康档案

小学特殊学生心理健康档案姓名:性别:出生:年月日班级:班主任:电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:家庭情况父亲姓名：年龄：文化程度：电话母亲姓名：年龄：文化程度：电话：基本情况备注