医疗责任险案例(孙)

财产险理赔优秀案例推荐表案例编写人：孙全明推荐作业组：全流程作业组被保险人：云南农垦局第一职工医院报案号码：91630031900000215384结案时间：未决案件结案金额：未决案件【承保信息】：被保险人云南农垦总局第一职工医院（以下称农垦职工医院）其就该院在职医疗人员（431人）向我司投保《平安医疗责任险A款》。保险期限从2012年3月24日至2013年3月23日，承保地址：云南西双版纳傣族自治州景洪市，医疗事故每次绝对免赔额为3000元人民币。每人赔偿限额200000元人民币。【案情简介】：2012年3月27日孕妇波美琼，女，37岁，基诺族，无业。因“停经9月余，入院待产”收住农垦职工医院妇产科，B超提示：1、宫内晚孕38W，单胎存活：胎儿脐带绕颈1周。于2012年3月27日早在门诊化验室抽血进行产前检查，27日下午办理的入院手续，17时30分，化验室结果显示该孕妇“艾滋病”可疑阳性携带，由主管医生和检验科医生按规定对孕妇本人进行单独告知，并建议流产，患者离院后前往州医院进行了引产手术。但该患者在州医院HIV初筛检测及州疾控中心确诊结果均为阴性，通过院方的调查了解确定样本是由于实验室检验人员操作失误导致血液样本被污染，鉴于农垦职工医院HIV初筛结果及确诊结果对家属造成的不良后果。就此事故孕妇波美琼申请了医学会鉴定，经鉴定波美琼医疗纠纷属于二级乙等医疗事故，医院承担完全责任。【赔案处理】：本案为未决赔案，尚没有最后处理结果。但根据查勘员收集的单证材料，能确认以下事实：本案出险孕妇来农垦职工医院待产，做了血液化验检查，因血液样本污染HIV检测显示阳性；本次事故事发时间2（012年3月27日）、索赔期均在保单约定期内。综上，本次事故的出险时间、出险地点、出险原因均在保险条款约定的范围内，经医疗事故鉴定，农垦职工医院应承担赔偿本次事故全部责任。【损失理算】：1、死亡赔偿金、丧葬费：我国《民法通则》规定“公民的权利能力始于出生”，按此规定，孕育中的胎儿当然不享有权利能力，死亡赔偿金不予赔付，核定0元。2、误工费：参考最高院人身损害司法解释误工费按最低工资给付：950元/月*4个月=3800元。3、营养费：根据人身损害人员误工日评定标准及引产手术造成精神上经受打击，身体虚弱需加强营养，酌情给付。我司按4个月核定营养费=50元/天*30天/月*4月=6000元。4、护理费：暂按3个月预估，护理费=50元/天*30天/月*3月=4500元。5、医疗费：6000元(此案未决，与机构电话确认）。以上费用合计20300元。保单约定免赔3000元，理算金额：17300元。此案经鉴定属于二级乙等医疗事故，医院承担全部责任。根据鉴定医院与患方进行协商解决，一次性赔偿患者及家属人民币30万元。【争议焦点】：1、此案如果按正常理算只能考虑治疗费、误工费、护理费和营养费，理算金额扣除免赔后与被保险人赔付金额差距较大。2、另外本案未走司法途径，如果走司法途径，精神损害抚慰金如何给付，是否可以比一般案件高。3、患者已经孕38W，在院待产。死亡赔偿金及丧葬费是否可以给付，如给付又如何支付。【案件分析】：首先我们了解下医学上公认的胎儿：何谓法律上的“胎儿”?我国法律没有明确规定,理论定义也不尽一致。根据医学辞典解释,胎儿是指受孕12周(也有的认为是8周)开始,四肢明显可见,手足已经分化,才是胎儿。而在此之前则是受精卵和胚胎期,而不是胎儿。这是生物学和医学关于胎儿的定义。如果结合生物学和医学意义上的胎儿概念必然会导致受孕12周内的胎儿的合法权益得不到应有的保护；同时会导致法律适用时对于胚胎是否为胎儿的界定困难，目前医学只能对胎儿的发育作出大致的判断，如果某个案件正好是处于临界点12周,判断母亲腹中的生命组织究竟是不是胎儿，要不要作为胎儿保护可能就很困难。因此民法不能接受医学上关于胎儿的界定。争议问题2分析：首先结合争议问题1，按正常理算赔付金额与被保险人赔付金额相差甚远。但考虑被保险人实际损失可以协商给付精神损害抚慰金（防止诉讼产生其他的相关费用）。关于精神损害抚慰偿金分析:1、本案为孕妇孕38W待产检查发意外，导致引产。孕妇及家庭精神上受打击。2、从男女平等及法律面前人人平等的角度看，男性和女性所享有的生育权是一致的，也是平等的，《人口与计划生育法》第十七条对生育问题不分性别地作了这样的规定：“公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任，”这对男性的生育权作出了法律上的认可。而胎儿作为夫妻双方共同的爱情结晶，是夫妻共同性生理行为的结果，患者腹中的胎儿不只属于个人所有，患者丈夫作为夫妻关系中的一方，也有孕育后代的权利，然而因为被告的行为致使患者丈夫失去了一次作父亲的机会，造成了他精神上的痛苦，因此患者丈夫有权基于生育权受到侵害请求精神损害赔偿。争议问题3分析：我国《民法通则》规定“公民的权利能力始于出生”，按此规定，孕育中的胎儿当然不享有权利能力。但是胎儿迟早是要出生的，孕育中的胎儿乃未来的民事法律主体，且胎儿是所有自然人生命发育的必经阶段，如果胎儿在其孕育过程中受到损害致其出生后畸形或疾病、医疗事故等，父母在其孕育过程中期间遭受损害进行赔偿的纠纷,找不到保护胎儿所适用的法律。关于胎儿的死亡赔偿金站在保险人的角度认为：首先孕妇受孕是精子与卵子子的结合，此期间属于受孕期。36周以上胎儿基本已经成形，从生物医学上认可有新的生命体，而生命体不同于新生命。所以胎儿不具有权利能力，只有在出生后才能成为民事主体，法律规定保护胎儿的利益，实际上是为了保护未来主体的利益，民事权利能力只能始于出生的哪一刻开始，且出生婴儿能独立呼吸。而本案胎儿应视为没有生命或与母体为同一生命体。所以死亡赔偿金与丧葬费不予给付。笔者认为根据我国《民法通则》第106条第2款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”该条是对侵权损害赔偿请求权基础的一般概括。一般将其抽取为四要件，即违法行为、损害事实、因果关系与过错（也有“三要件说”，认为违法行为已经包含于过错要件中）。因此，只须侵权责任要件齐备即可有权就胎儿损害请求赔偿。【总结与体会】：通过这个案例我们可以确定关于妇女与胎儿的相关维护法律国家还需进一步完善。以住的案例我们可能发现医疗责任险条款的责任范围认定就存在一些不明确的地方，这点往往对我们理赔带来一定的难度。所以这就要我们在处理案件时需及时关注被保险人与三者之间处理信息，并与被保险人及时沟通做出合理的建议。而此案我方未能及时关注客户，与客户建立良好的后期跟踪服务，参与被保险人的协商过程中，给予被保险人赔付建议。为后续理赔做铺垫。让赔案处理过程中，需要对相关常用的论证及法律法规有清醒的认识和了解，对于赔付项目和赔付条件有个清晰的认识。才能够更好的处理赔案。做到以理服人，合理赔付，不惜赔，不滥赔的原则。1、本案的被保险人一次性协商赔付金额是否也有可以赔付的情况？答案是肯定的，从医疗责任险承保的角度看，医疗事故纠纷占比很高。如时本案前期我司参与三者调解赔付，那么被保险人一次性赔付的损失保险人理应进行赔付。2、此类案件处理建议：此案被保险人事故发生后并未及时报案，通知保险人。使保险人未能及时给予合理的建议。被保险人自行决定一次性给付三者30万元，故我司应按合同约定协商赔付。