室壁分段

做心脏超声的朋友们都知道，在左室长轴中，超声只分配给四段，心尖段也只分了四段，大家知道这是为什么吗？本文就从室间隔的解剖探讨其原因。胸骨旁左室左轴切面，为什么只分四段，而不分为六段？A在解剖上，前间壁的位置在哪儿？B为什么没有前间壁及后壁心尖段呢？一、首先，要明白三点A、间隔和间壁是相同的，只是称号不同罢了，如：前间隔=室间隔前部=前间壁；B、室间隔人分为上隔和下隔，也有人说是前隔和后隔（二者是一样的），前隔就是前室间隔，前间壁；即人为把室间隔分为前隔和后隔；C、只有心尖部的间隔，我们称之为室间隔或后间隔，其它部位的室间隔均分别叫前（上）隔（间壁）或后（下）隔（间壁）二、左室长轴切面也有六段（一般不这么分段），只不过心尖段是这样称谓的：心尖前壁（真正意义上的前壁，并不是前间壁心尖部，心尖部是没有前间壁的）、心尖下壁（不是后壁心尖部，心尖部是没有后壁的）在左室长轴切面上，室间隔基底段和中段叫前间壁（前室间隔或上室间隔），再往下叫前壁（是真正意义上的前壁）；后壁基底段和中段再往下叫下壁（是真正意义上的下壁，并不是说后壁心尖部就是下壁）为什么是这样呢？A、在实际解剖学上，心脏轴向与人体正中失状面呈约45度角，并且室间隔呈额状面，也就是说，在左室长轴切面上，前乳头肌下缘平面以上的“前壁”的实质是一部分室间隔，故称为前间隔（前间壁）（前室间隔）（上室间隔）室间隔前缘逐渐呈弧形弯曲向下到心尖，变狭，并为顺时针螺旋（自心底向下观）走行，故，室间隔凹面向左室，并且前上部较宽大且为一斜面，到心尖部时已经很小了，这就是室间隔呈锥形的原因，特别注明：这个所谓的“前壁”是声学看到的，因为室间隔呈一弧度且螺旋的原因，而声束是不会随其弯曲和螺旋的，声束从心底到心尖通过室间隔时，先是切到前室间隔基底段和中段，然后切到的是左室前壁心尖段（也就是说前间隔基底段中段和左室前壁心尖段是在一条直线的），所以，我们所看到的标准左室长轴心尖部的“室间隔”实际上是前壁，而不是真正意义上的室间隔。B、心脏有一个面叫膈面，也就是下壁，其左后部斜向后上的是后壁，分界线就是后乳头肌下缘平面水平，故在后乳头肌下缘以上为后壁，分为（基）底后壁和中后壁故，心尖部在左室长轴切面、两腔切面及心尖短轴切面，心尖部共同显示的是前壁和下壁（另两个是室间隔和侧壁）以上就是在标准左室长轴切面心尖部看到前壁（不是室间隔）和下壁（不是后壁）的原因心肌梗死部位的新分类（左室17节段分法最新方法）（学心脏超声者必看）（摘自心血管网，本人认为非常实用，建议超声工作者认真学习）心血管网：自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌梗死部位的判断，然而其是以尸检和动物实验结果为依据的。目前，心脏核磁延迟强化显像技术（更直观科学合理）可以清晰而准确地显示患者在体情况下心肌梗死的部位[1]，以此为依据的左室心肌梗死定位及分类应更为精确。2006年，西班牙学者AntoniBayes等[2]代表国际动态心电图及无创心电学会（InternationalSocietyforHolterandNoninvasiveElectrocardiography,ISHNE）发表共识，建议在统一的影像学左室分区基础上，按心脏核磁显示的梗死部位将左室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及梗死相关冠脉。近期，作者又发表数篇文章[3~5],对此专题进行详细论述，其中的一些新观点与临床习用多年的传统分类法有所不同，本文对此加以简介。1左室分区心肌梗死的定位建立在左室分区的基础之上。传统的左室分区是通过临床病理（尸检）、动物实验或超声影像制定的。而目前临床应用的影像学（心脏核磁、CT、心肌核素扫描及超声等）统一左室分区[6]是以在体情况下心脏的真实影像为基础的。1.1左室分区的依据左室呈圆锥形，其纵轴方向（从二尖瓣至心尖部）指向左前下，这种倾斜的方位与人体的额面、横面均形成一定的角度，因而从这两个切面进行左室分区并不准确。以往的左室分区是从前面（人体额面）观察左室，而目前核磁影像学取人体的横轴切面显示心脏在胸腔中的位置及毗邻关系，取左室的纵轴和横轴切面显示左室影像（图1），并借助解剖学标志对左室进行分区。图1人体心脏核磁影像及切面示意图A.水平面影像显示心脏在胸腔中的位置及毗邻关系；B.左室的长轴切面影像，A、M、B线沿心脏长轴方向将左室壁分为基底部，中部及心尖部1.2影像学的统一左室分区以往，不同的影像检查采用不同的左室分区，如心脏超声和核素心肌灌注扫描曾采取20和16分区法[7]等，曾经给临床应用与研究带来不便。为统一临床影像学检查的左室分区法，2002年AHA建议采用统一的标准左室切面，将左室分为17区，17区法最符合心脏的解剖结构，与临床超声和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最为接近[6]。1.2.1左室标准切面取二尖瓣中心点和心尖部的连线作为左室长轴，水平面长轴显示4腔心，矢状面长轴显示2腔心，二尖瓣至腱索附着起点称为基底部，腱索附着起点和终点之间为中部，腱索附着终点至心尖称心尖部，没有心腔的心尖部称心尖。上述3部分占左室总体积的比例大致相等，分别为35%，35%和30%。短轴切面取垂直于矢状面长轴的切面（图2）。图2左室标准切面及左室分区示意图A.左室短轴切面、矢状面和水平面长轴切面示意图；B.沿左室长轴切面将左室分为基底部、中部、心尖部及心尖4部分，短轴切面分前壁、间隔壁及下壁、侧壁两大部分，4个壁，再加上心尖，共17区1.2.2左室分区的“牛眼图”与冠脉分布左室的短轴面分两大部分（4个壁），前壁、间隔壁（anteroseptalzone）和下壁、侧壁（inferolateralzone）；长轴面分基底部（basal）、中部（mid-cavity）、心尖部（apical）及心尖（apex）4部分，共17区，如果从心尖部到基底部将短轴切面由中心向外周排列起来则构成一个靶心图，其状似牛眼（Bull’seye），又称“牛眼图”（图3）；左室前壁对应于1、7、13区；间隔壁2、3、8、9、14区；下壁4、10、15区；侧壁5、6、11、12、16区，心尖部对应于17区，建议不再应用“后壁”，而称其为“下壁基底部”。此分区法与冠状动脉分布紧密结合，前降支主要为前壁及间隔壁供血；回旋支主要为侧壁、下壁供血，右冠脉主要为下壁、间隔壁供血（图4）。图3影像学左室分区“牛眼图”1.基底部前壁(basalanterior)7.中部前壁(midanterior)13.心尖部前壁(apicalanterior)2.基底部近前壁间隔壁(basalanteroseptal)8.中部近前壁间隔壁(midanteroseptal)14.心尖部间隔壁(apicalseptal)3.基底部近下壁间隔壁(basalinferoseptal)9.中部近下壁间隔壁(midinferoseptal)15.心尖部下壁(apicalinferior)4.基底部下壁(basallateral)10.中部下壁(midlateral)16.心尖部侧壁(apicallateral)5.基底部近下壁侧壁(basalinferolateral)11.中部近下壁侧壁(midinferolateral)17.心尖(apex)6.基底部近前壁侧壁(basalanterolateral)12.中部近间隔壁侧壁(midanterolateral)图4左室分区与冠脉分布示意图A.灰色区域可以由前降支、右冠脉或回旋支混合供血；B.前降支供血区；C.右冠脉供血区；D.回旋支供血区；E.沿室间隔将左室分为室间隔和其余左室壁两部分，并显示冠脉在左室分布的示意图。[19]2左室心肌梗死的分类2.1左室心肌梗死的传统分类1948年，Meyer等最初在《AmericanHeartJournal》连续发表数篇文章[8～10]，以临床病理研究为基础，按心肌梗死的部位对其进行分类。主要传统分类包括：间隔壁、心尖部（前壁）、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁及后壁梗死。心肌梗死区与心电图导联的对应关系分别为：间隔壁对应于V1～V2导联，前壁对应于V3～V4导联，前间壁对应于V1～V4导联，侧壁对应于V5～V6导联，高侧壁对应于I、aVL导联，下壁对应于II、III、aVF导联。1950s，Grant等[11]提出将游离于膈肌之上的下壁单独称为“正后壁”，上述分类法一直沿用至今。2.2左室心肌梗死的新分类Bayes等将心脏核磁影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左室心肌梗死分为7种类型（图5）。2.2.1间隔壁梗死（SeptalMI）Q波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分；梗死相关冠脉为前降支间隔支或发出对角支后的前降支。2.2.2心尖前壁梗死（ApicalanteriorMI）Q波出现在V1~V4导联，甚至累及V5~V6导联；梗死部位主要为间隔壁及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般不累及侧壁（I、aVL导联无Q波）；梗死相关冠脉为前降支中段。2.2.3前壁中部梗死（MidanteriorMI）Q波（qs或r）出现在aVL（I）导联，有时还出现在V2~V3导联；梗死部位累及前壁中部及基底部（7、13区），也称局限性前壁梗死（LimitedanteriorMI）；梗死相关冠脉为前降支第一对角支。2.2.4广泛前壁梗死（ExtensiveanteriorMI）Q波出现在V1~V6导联及aVL导联，有时出现在I导联；梗死部位累及心尖部、间隔壁和侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段。2.2.5侧壁梗死（LateralMI）Q波（qr或r）出现在I及aVL导联和/或V5，V6导联出现；V1～V2导联QRS波群呈RS形，梗死部位为侧壁；梗死相关冠脉为非优势的回旋支或钝缘支。2.2.6下壁梗死（InferiorMI）Q波出现在II、III、aVF导联，梗死部位为下壁，常累及下壁基底部，以及间隔壁接近下壁的部位；梗死相关冠脉为后降支，90%患者由右冠脉供血，或10%患者由回旋支供血。2.2.7侧壁下壁梗死（InferolateralMI）Q波出现在II、III、aVF，I、aVL导联及V5~V6导联，伴或不伴V1导联QRS波群呈RS形；梗死部位为侧壁和下壁；梗死相关冠脉为右冠脉或回旋支近段。图5左室梗死类型、梗死相关冠脉及心电图对应导联3左室心肌梗死分类的新认识ISHNE发表的共识[2]依旧沿用大部分梗死部位与心电图导联的对应关系：V1～V2导联对应于间隔壁；V3～V4导联对应于前壁；V5～V6导联对应于侧壁；II、III、aVF导联对应于下壁。共识主要建议对前壁梗死进行重新分类，提出传统的“高侧壁梗死”应为前壁中部梗死（梗死相关冠脉为第一对角支），应将“后壁”梗死改称为下壁基底部梗死等，现对上述几点新认识加以简介。3.1间隔壁及前壁梗死的分类表1总结了间隔壁、前壁梗死的分类。间隔壁梗死的Q波出现在V1～V2导联。前壁梗死又分为3类：①心尖前壁梗死：梗死部位主要累及心尖部，可扩展至前壁、间隔壁，如果前降支较长，还可累及下壁，一般不累及侧壁；②前壁中部梗死：梗死部位累及前壁中部基底部（7、13区）；③广泛前壁梗死：梗死部位累及间隔壁、前壁中部、心尖部及侧壁。表1间隔壁、前壁梗死的分类Q波出现导联梗死部位梗死相关冠脉V1～V2间隔壁间隔支；对角支发出后的前降支V1～V4心尖前壁前降支中段（对角支发出后）aVL（I）或伴V2，V3前壁中部前降支第一对角支I，aVL，V1～V6，广泛前壁前降支近段目前的观点与以往相同，认为V1～V2导联呈QS波为间隔壁梗死的表现，而当QS波扩展至V3～V4导联时，以往认为是“间隔壁+前壁”梗死的表现，但目前通过核磁影像显示，V1～V4导联呈QS波时的心肌梗死部位为“间隔壁心尖部+前壁心尖部”，如果前降支较长，还可能扩展至下壁心尖部，梗死还可向间隔壁和