艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的综合干预及管理

艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的综合干预及管理苍溪县妇幼保健院•（一）HIV感染妇女帮助其分析怀孕将会带来的后果，并应坚持正确使用安全套和有关防护措施，避免配偶或性伴等密切接触者感染HIV，实施家庭避孕计划防止非意愿妊娠。建议和鼓励其配偶等密切接触者进行HIV抗体检测。•（二）HIV感染妇女•1、选择终止妊娠已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务。引产术或人流术一般在正规的医疗保健机构施行。任何医疗单位或个人不得拒绝或推诿HIV感染孕妇就诊。首诊医务人员应负责对其妊娠终止状况进行追踪随访和确认，同时提供必要的医学咨询和健康服务。•2、选择继续妊娠已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按《四川省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》进行干预：未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。•（三）艾滋病感染孕产妇及所生儿童干预要点•1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点（1）孕早期—及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局—为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务—为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物—孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药—预防孕妇发生机会性感染,对CD4350/mm3的孕妇服用复方新诺明•（2）孕中期—加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重营养监测与指导—进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒载量等—为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物—根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药—注意预防机会性感染，对CD4350/mm3的孕妇继续或开始服用复方新诺明•（3）孕晚期—继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症—指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），喂养方式选择和准备•（4）分娩期适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范服药者，尽量阴道分娩，避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL1000拷贝/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术•（5）产褥期—指导产妇服药，按照母亲服药情况儿童尽早服药，安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物，建议正确和坚持使用安全套，既预防HIV感染，又可避孕—给予新生儿特殊护理，出生后及时清洗—选择适宜喂养方式，提倡人工喂养，并给予指导—做好儿童保健、追踪、早期诊断、抗体筛查—注意乳房的护理，预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿等•2、艾滋病感染孕产妇所生儿童干预要点—儿童特殊护理和保健—提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养—预防性使用抗艾滋病药物，预防机会性感染—有条件的进行儿童早期诊断检测—产后12、18个月病毒抗体检测—确诊儿童感染者转介至儿童治疗•（四）应用抗艾滋病病毒药物•1、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案（1）预防性应用抗病毒药物处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇孕14周~临产及分娩产后孕产妇AZT+3TC+LPV/r或EFVAZT+3TC+LPV/r或EFV人工喂养：停止用药母乳喂养：用药持续至停止母乳喂养后1周所生儿童无论采取何种喂养方式出生后尽早（6~12小时内）开始用药AZT或NVP，4~6周•孕期没有接受HIV检测，临产时才发现感染的孕产妇孕14周~临产及分娩产后人工喂养产妇：AZT+3TC+单剂量NVP产妇：AZT+3TC，7天儿童：出生后尽早（6~12小时内）单剂量NVP+4~6周AZT，或NVP，每天1次，4~6周母乳喂养方案一产妇：AZT+3TC+LPV/r或EFV产妇：持续用药至停止母乳喂养后1周儿童：出生后尽早（6~12小时内）NVP，每天1次，6周方案二产妇：AZT+3TC+单剂量NVP产妇：AZT+3TC，7天儿童：出生后尽早（6~12小时内）NVP，每天1次，持续至停止母乳喂养后1周•（2）治疗性应用抗病毒药物处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇孕期尽早临产及分娩产后孕产妇AZT+3TC+NVP或EFVAZT+3TC+NVP或EFV持续、终生服药AZT+3TC+NVP或EFV所生儿童无论采取何种喂养方式出生后尽早（6~12小时内）开始用药AZT或NVP，4~6周•备注：孕产妇抗病毒药物剂量和用法：–AZT（齐多夫定）：300mg/次，每日2次–3TC（拉米夫定）：150mg/次，每日2次–LPV/r（克力芝）：400/100mg/次，每日2次–EFV（依非韦伦）：600mg/次，每日1次–NVP（奈韦拉平）：治疗，200mg/次，每日2次仅产时，单剂量应用•婴儿抗病毒药物剂量和用法：–NVP（奈韦拉平）出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日1次出生体重≥2000~2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次出生体重2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日1次–AZT（齐多夫定）出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日2次出生体重≥2000~2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日2次出生体重2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日2次–出生后尽早（6‐12小时内）开始服用，持续4~6周•2、注意事项（1）提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性；定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；孕期每三个月和产后4-6周各进行一次CD4+T淋巴细胞计数检测；孕晚期进行一次病毒载量检测，观察并评估孕产妇的病情，并提供必要的处理和转介服务。（2）尽早发现感染孕产妇孕，感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含AZT的三联方案，如果计划使用AZT，需监测血色素；若用药期间，若孕产妇Hb70g/l时，改用不含AZT的用药方案，选用TDF或d4T，待情况好转后，可尽快换成AZT。•（3）如果在孕期终止用药，传播给婴儿的几率会增加且容易造成耐药病毒株的产生。如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍。•（4）新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药，超过12小时后用药效果会减弱。教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。•（5）服药后常见的副反应•如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般可在用药2～3周后消失。其他的副反应：巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。婴儿服用抗病毒药物后的主要副作用：AZT：厌食、贫血、恶心、呕吐、腹痛腹泻食欲减少、乏力、便秘、高肝脏毒性。NVP：皮疹、发热、乏力、嗜睡、高肝脏毒性。•(五)提供适宜安全的助产技术服务选择性剖宫产问题，由于病毒载量低至一定水平剖宫产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并发症和不良后果，不主张将HIV（+）作为剖宫产指证。阴道分娩的产程处理总原则：避免侵袭性产科操作，尽量缩短产程，避免过强宫缩，缩短胎膜早破时间。避免侵袭性产科操作包括：会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳、宫内胎儿头皮电极监测等。•（六）提供科学的婴儿喂养咨询、指导对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持；对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，喂养时间最好不超过6个月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。•AFASS原则–当替代喂养可以被当地风俗接受（Acceptable）–在当地切实可行（Feasible）–当地家庭负担得起（Affordable）–替代食品的安全性得到保证（Safe）–供给能得到持续保障（Sustainable）•（七）为艾滋病感染产妇所生儿童提供随访和艾滋病检测1、儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访;2、出生后6周及3个月（或其后尽早）采血进行早期诊断检测;3、未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测.•（八）预防性应用复方新诺明1、艾滋病感染孕产妇复方新诺明的使用应用指征：艾滋病感染孕产妇的CD4细胞计数≤350个细胞/mm3（1）剂量和方法HIV感染孕产妇预防机会性感染推荐使用复方新诺明，用药剂量和方法与一般成人/青少年相同复方新诺明片剂（SMZ400mg+TMP80mg）,口服，每日1次，每次2片复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇应慎用•（2）停止用药指抗病毒治疗后CD4细胞计数上升到350个细胞/mm3，并维持该水平约3-6个月。治疗中出现严重的药物毒副反应,严重的皮肤病、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。妇女分娩后应继续服用复方新诺明，如果采取母乳喂养，可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸。•（3）常见副作用及处理•常见副作用：最常见的副作用是药物过敏，多表现为皮疹–轻者红斑性药疹–重者史蒂文森-约翰松（Stevens-Johnson）综合征引起血象的变化–在有条件的情况下或出现临床指征时，应每个月进行血常规检测–如果联合使用AZT，应在用药的第1个月每两周检测1次其他可能的副作用–发热、肝功异常、血钾升高和肾功能损伤等•处理：对于较轻微的副作用，在症状出现时即采取积极的对症处理，如皮疹可用抗组胺类药物处理，恶心可用止吐类药物处理，发热可用解热类药物处理等对于严重的副作用应马上停药并及时转诊到有条件的医院进行处理•2、艾滋病感染母亲所生儿童复方新诺明的使用•（1）应用指征艾滋病早期诊断结果为阳性CD4〈25%反复出现艾滋病机会性感染临床症状孕产妇应用抗艾滋病病毒药物时间〈4周•葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6PD）的婴儿禁用•（2）剂量和方法•（3）停药指征出现以下情况之一者停止用药：–未满18月龄的婴幼儿，HIV早期诊断检测结果阴性–已满18月龄的儿童，HIV抗体检测阴性，已排除感染–治疗中出现严重的药物毒副作用，如：出现固定性药疹或Stevens-Johnson综合征等严重的皮肤反应，肝肾功能不全或严重的骨髓抑制•（4）常见的副作用及处理主要常见副作用和处理可参见艾滋病感染孕产妇的副作用及处理过敏或不能耐受者，可用戊烷脒（pentamidine）最好在早饭后和晚饭后服药，服药后注意多给婴儿喝水•（九）艾滋病感染母亲所生儿童的预防接种1、CD4≥1500/mm³、CD4≥25%可以按正常程序进行疫苗接种2、HIV感染和未除外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、水痘、麻疹及轮状病毒疫苗）。如接触到麻疹或水痘病人，有条件的可使用特异性的免疫球蛋白。3、CD4〈1500mm³、CD4〈25%的儿童不接种任何疫苗4、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离5、感染的儿童可在2个月时开始接种流