高血压危象2012.8.19-夏岳

1高血压急症和高血压亚急症河北医科大学第一医院夏岳2高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）指以血压突然和显著升高（›210-220/130-140mmHg），伴有症状或有心、脑、肾等靶器官急性损害为特点的高血压。3分类高血压急症：原发性或继发性高血压，血压突然和显著严重升高（180/120mmHg），并伴发急性或进行性靶器官功能(心脑肾）不全的表现，需要紧急治疗。高血压亚急症：血压严重升高但不伴急性进行性靶器官损害。可伴临床症状。血压值不是唯一判断标准4流行病学2002年调查资料显示我国约有高血压患者1.6亿，高血压急症约占5%。美国的高血压发病率约25%，高血压急症约占1%。高血压急症在老年人中十分常见。高血压急症死亡率:取决于靶器官损害的程度以及随后血压控制的水平。当血压得到满意控制且患者用药依从性良好时，高血压急症患者10年死亡率可达30%，如血压未得到很好的处理，1年内死亡率达79%。总的高血压急症患者5年死亡率26%。5高血压急症和高血压亚急症是可以预防的各种原因未坚持治疗未认识和重视继发性高血压只治疗不随访频繁变更治疗方案6高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有可以有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉用药口服药物血压下降速率数分钟至数小时数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要7高血压急症与高血压次急症的常见类型高血压急症高血压亚急症1.高血压脑病1、急进性∕恶性高血压未出现急性并发症2.急进性∕恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害2、先兆子痫3.严重高血压出现急性并发症3、急性全身性血管炎合并严重高血压（1）脑血管病4、与外科有关的高血压脑内出血需即刻手术的高血压蛛网膜下腔出血严重围术期高血压急性粥样硬化性血栓性脑梗死肾移植后严重高血压（2）快速进行性肾衰竭5、高血压伴严重鼻出血（3）心脏疾病6、撤药诱发高血压急性左心衰竭伴肺水肿7、药物诱发高血压急性心肌梗死过量拟交感神经药不稳定型心绞痛α受体激动剂和非选择性Β受体阻滞急性主动脉夹层8、慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压（4）子痫或妊娠期严重高血压（5）儿茶酚胺过高分泌状态嗜铬细胞瘤危象食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）（6）冠状动脉搭桥术后高血压（7）头部损伤8发病机制内分泌疾病原发性高血压妊娠严重高血压药物血管阻力急剧增高肾脏疾病内皮损伤特发性尿钠增多内皮渗透性增加血容量较少血小板纤维蛋白沉积舒血管物质减少RASS激活，血管收缩纤维素样坏死，内膜增生血压进一步升高严重高血压组织缺血或损伤靶器官损害9高血压危象的继发原因原因疾病原因疾病肾实质性慢性肾盂肾炎原发性肾小球肾炎间质性肾疾病系统性疾病的肾损害系统性红斑狼疮系统性硬化症血管炎动脉粥样硬化肾血管性纤维肌肉结构不良结节性多动脉炎内分泌性嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing综合征药物可卡因苯丙胺环孢素停用可乐定苯环利定主动脉缩窄先兆子痫中枢神经系统障碍脑血管意外颅脑损伤10高血压危象的继发原因11病理以小动脉纤维素样坏死和增生的动脉内膜炎为特点。后者是弥漫性的，在肾小动脉内膜肌层最明显。整个小动脉壁坏死，继以肿胀、结构破坏和局灶性小窜珠样扩张。纤维素样坏死的阻力血管自主调节血流的能力下降。叶间肾动脉的内膜增生是受损内皮的血栓机化所致，这可导致肾衰竭和高血压快速进展。在恶性期，降低血压可后，在3-4天内使小动脉病灶痊愈、纤维沉着消退。12诊断询问病史：认真仔细全面用药情况体格检查：双上肢测量血压可发现心脑肾阳性体征出始实验室检查：尿血生化心电图13高血压急症患者的临床特征检查项目结果血压通常›210-220/130-140mmHg眼底检查出血渗出视乳头水肿神经系统检查头痛视觉丧失精神异常嗜睡局灶性感觉丧失昏迷心脏检查心尖搏动增强心脏增大心力衰竭肾脏改变氮质血症蛋白尿少尿胃肠症状恶心呕吐14早期评估和分类：有利于早期针对性治疗15高血压急症治疗原则一般原则应住院治疗。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。严密监测血压、尿量和生命体征，视具体情况应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况。每隔15～30min重复测量血压，视血压情况调整用药16降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。17初始阶段（数分钟至1小时）平均动脉压降幅不超过不超过治疗前的25%之后2-6小时内降至160/100mmHg以后24-48小时逐步降至正常水平达标后可开始口服药，逐步替换静脉药18因人而异因病而异重在保护靶器官19药名剂量起效时间持续时间不良反应硝普钠0.25~10ug∕kg∕min立即1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5~100ug∕miniv2~5min5~10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5~5mgiv0.5~1mg∕miniv1~2min10~30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5~10ug∕kg∕miniv5~10min1~4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250~500ug∕kgiv此后50~300ug∕kg∕miniv1~2min10~20min低血压、恶心乌拉地尔10~50mgiv6~124mg∕h5min2~8小时头晕、恶心、疲乏地尔硫卓10mgiv5~15ug∕kg∕miniv5min30min低血压、心动过缓二氮嗪200~400mgiv累计不超过600mg1min1~2小时血糖过高、水钠储留拉贝洛尔20~100mgiv0.5~2.0mg∕miniv24小时不超过300mg5~10min3~6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25~5mg每6hiv15~30min6~12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10~20mgiv10~40mgiv10~20miniv20~30minim1~4小时4~6小时心动过速、头痛、潮红、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.03~1.6ug∕kg∕miniv〈5min30min心动过速、头痛、恶心、潮红我国指南推荐用药静脉注射用降压药20高血压亚急症治疗原则可选用口服药物通常24至48小时将血压缓慢降至160/100mmHg，用药后观察5～6小时。2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压，一般无需住院治疗。21没有证据表明亚急症时紧急快速降压可改善预后应避免过度治疗22口服药物---高血压亚急症国内：6种降压药都可选用国外：FDA批准卡托普利可乐定拉贝洛尔(柳胺苄心定)短效口服硝苯地平---禁用23特殊高血压急症的治疗24高血压急症并急性冠脉综合征25高血压急症并急性冠脉综合征的治疗方案与常规不同，因为这种情况下溶栓治疗引起出血的危险性增加，收缩压大于165mmHg或舒张压大于95mmHg，溶栓治疗颅内出血的危险性增加2倍。血压大于180/110mmHg是溶栓治疗的禁忌症，可以进行急诊PCI，以挽救存活心肌早期联合药物，如硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、α1受体阻滞剂、尿剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂26急性主动脉夹层(AD)主动脉内膜撕裂是高血压的严重发症之一，有70%-90%的AD并存高血压，预后极差通常将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。并要求血压稳定在较低范围。27急性主动脉夹层(AD)紧急降压主要选择静脉滴注尼卡地平10mg﹢200ml生理盐水或2mg静脉内静脉内注射后再静脉滴注维持。同时辅以拉贝洛尔100mg﹢200ml生理盐水静滴;乌拉地尔(压宁定)25mg﹢20ml生理盐水静脉内注射后，100mg﹢（250-500）ml生理盐水静滴;也可用硝普钠控制血压后改口服长效硝苯地平加β受体阻滞剂。争分夺秒的迅速降压、镇静、止痛，保持大便通畅。28高血压急症并急性左心衰迅速降低心脏的前后负荷应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血压。同时，配合使用强效利尿剂29高血压急症并急性缺血性卒中30美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg）处理A.不适合溶栓治疗者SBP＜220或DBP＜120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低10％～15％DBP＞140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5μg/kg·min静注，目标是使血压降低10％～15％31B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜1～2英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP＞140硝普钠0.5μg/kg·min静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP＞230或DBP121～140拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始2～8mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.SBP180～230或DBP105～120拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10～20min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始2～8mg/min3215010050050100150200脑血流每分钟ml/100g平均动脉压mmHg高血压和血压正常患者的收缩压水平与脑血流的理想曲线血压正常高血压33高血压急症并出血性脑卒中脑出血根本始动原因是血压过高必须紧急降压!34高血压急症并出血性脑卒中严禁用任何血管扩张剂，以防加重脑水肿及颅内高压所致脑疝压迫脑干一般血压在170-200/105-110mmHg就应考虑降压，当血压200/110mmHg，必须立即降压，防止出血加重，在6-12小时内逐步下降，但降压幅度应小于等于25%，血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死。可选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等35先兆子痫和子痫应告知患者妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。治疗的主要目的:是最大程度降低母亲的患病率和病死率。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。常用药物甲基多巴、拉贝洛尔等，使血压平稳下降至正常，妊娠期间禁用ACEI或ARB36围手术期高血压治疗目的是保护靶器官功能即刻目标是30～60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10～15%，但不超过25%。如患者可以耐受，应在随后的2～6h，降血压降低至160/100mmHg。37围手术期高血压处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等。药物选择：硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。38总结39