高血压危象治疗

高血压危象的诊断与治疗一、概述高血压是发病率最高的心血管病，其中原发性高血压占95%高血压不但是独立的疾病，也是冠心病、脑卒中等的重要危险因素高血压治疗不仅在于降低血压本身，而在于降低心脑血管病的发病率和死亡率什么是高血压危象?原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下（应激、情绪激动），使血压急剧升高，病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能受损的并发症无论有无症状,若DBP≥140～150mmHg和（或）SBP≥220mmHg什么是高血压危象?并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时的中度血压升高高血压危象是高血压的常见并发症，也是高血压致死的主要原因高血压危象治疗将血压控制在安全范围内，使衰竭脏器的功能得以改善以至恢复正常功能降压过速、过甚，反而使上述脏器血供显著减少，加重功能障碍，造成恶性循环高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎二、高血压危象的类型此类疾病原统称为高血压急症1984国际联合委员会疗需要将其分为要求立即治疗和允许在短期内降至要求水平两种1997年JNCVI统一为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压治疗而将高血压危象分为高血压急症和次急症高血压急症（emergencies）指高血压伴有急性进行性靶器官病变舒张压超过130mmHg需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害常需要静脉内给药高血压急症主要包括①高血压脑病②急进型/恶性高血压伴有心脑肾眼底损害③高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血④高血压合并急性肾功能衰竭⑤高血压合并急性左心衰/肺水肿⑥高血压合并急性冠脉综合症⑦急性主动脉夹层动脉瘤⑧子痫⑨嗜铬细胞瘤高血压次急症（urgencies）也称为高血压紧迫状态指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害允许在几小时内将血压降低不一定需要静脉内用药，可允许口服用药高血压次急症主要包括①急进型/恶性高血压无心脑肾眼底损害②先兆子痫③围手术期高血压④高血压Ⅲ期(视乳头水肿,进行性其他靶器官损害)⑤急性全身血管炎合并高血压⑥高血压严重鼻出血⑦撤药综合征⑧药物诱发高血压⑨自律性过度反射综合征（药理脊髓损伤伴发作性严重高血压）三、高血压危象的病理生理当血压升高并维持在一定水平上，触发了一系列局部与全身效应，使血压进一步增高和血管损害，最终导致急进型恶性高血压。恶性高血压起动与进展图解高血压危急程度局部作用全身作用（前列腺素，自由基）（肾素—醛固酮，儿苯酚胺，血管加压素）↓↓血管内皮受损压力性利钠尿作用↓↓血小板沉着低血管量↓↓促有丝分裂因子和游走因子血管加压素进一步增加↓血管肌，内膜增殖血压进一步升高及血管损伤↓组织缺血高血压脑病的发生机理正常人平均动脉压在60～120mmHg，高血压病人在110～180mmHg脑血流量是恒定的当血压升高超过脑血流自动调节上限时，即发生高灌注性突破—过度收缩血管在高压力下突然扩张，脑血管过度灌注，使组织液渗入血管周围组织引起水肿，继而出现高血压脑病的临床综合征四、高血压危象的临床特征高血压危象的症状、体症①血压:SBP140mmHg②眼底：出血、渗出、视乳头水肿③神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、失眠、黑朦、癜痫发作、昏迷④心脏：心尖抬举性博动、心脏扩大、心力衰竭⑤肾脏：少尿、氮质血症⑥胃肠道：恶心、呕吐有的病人尽管有明显的血压升高和广泛的血管损害却无临床表现高血压脑病或急进型高血压时可见①肾功能不全，尿蛋白、尿红细胞和氮质血症，或急性少尿性肾功能衰竭②弥漫性肾内缺血使血浆肾素水平升高，产生继发性醛固酮增多症，表现为低血钾③伴红细胞碎片的微血管性溶血性贫血和血管内凝血④骤然起病的恶性高血压患者，其心脏大小和功能可为正常高血压脑病以血压骤然升高伴头痛、烦躁、意识改变和中枢神经系统紊乱为特征这些症状经降压治疗后能缓解急进型恶性高血压当血压升高引起视网膜血管急性损伤时急进型高血压伴有视网膜血管出血或渗出恶性高血压伴有视乳头水肿颅内出血包括脑实质、脑室内及蛛网膜下腔出血，高血压是颅内出血最重要的病因之一高血压也是心力衰竭最常见的原因之一，高血压伴有心力衰竭并不少见高血压是冠心病的主要危险因素之一，急性冠脉综合症有时合并严重高血压，SBP可达240mmHg，DBP140mmHg，形成恶性循环主动脉夹层血肿主要由高血压所致，马凡综合征、动脉粥样硬化和外伤是次要的病因90%的病例急性发病突然出现严重胸痛，呈撕裂、切割样，放射到颈、颌、背或腹部，止痛剂又不能使之缓解，伴有不同部位或累及主动脉分支的临床症状和体征，自颈动脉至股动脉的博动减弱或消失，两侧肢体血压亦会出现差异先兆子痫是指妊高征患者血压≥160/110mmHg或尿蛋白（++）～（+++）伴水肿、头痛、头晕、视物不清、恶心及呕吐等自觉症状三项中有两项者子痫指在妊高征的基础上有抽搐或昏迷嗜铬细胞瘤危象是肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素和（或）去甲肾上腺素，所产生的病情急剧加重的征象“撤药综合证”不少降压药在一时疏忽的情况下突然撤药，使原来无症状或症状轻的患者症状再度加重，血压很快回到原有水平，甚至大大高于治疗前水平。如可乐定、心得安，甲基多巴等。五、高血压危象治疗降压治疗要注意降压的速度和程度，不必达到完全正常影响药物选择、给药途径、剂量和血压降低的因素有①年龄②体液容量状态③目前的抗高血压治疗④高血压病程⑤可能引起的不良反应高血压急症需立即降压，以防止或限制靶器官损伤，常需静脉用药，使用注射剂进行治疗高血压次急症需在几个小时内降压单纯血压升高而无症状，或无新的进行性靶器官损伤者很少需要紧急治疗大多以非口服药治疗开始，也可以相对快起效后的口服药治疗最初治疗目标:使平均压几分钟至2小时内下降≥25%，在2-6小时内趋向160/100mmHg避免过多降压，以免加重肾、脑或冠脉缺血舌下含服硝苯地平，可有严重副反应，且难以控制降压效率和程度，不能常规应用有时升压与疼痛或膀胱胀有关应15～30分间歇测压，如180/120mmHg，要加口服药（如多次出现，则宜加足量长效药）硝普钠若DBP≥140mmHg，有并发症如主动脉夹层，用其持续静滴十分有效必须有严密的血流动力学监测，避光静滴一般剂量50～100mg，加入5%G.S500ml，开始剂量20ug/min，视血压和病情可逐渐加量剂量范围在0.25ug/(kg.min)～10ug/(kg.min)降压迅速、有效硝普钠扩张动静脉，降低静脉回流与心输出量，使颅内压升高硝酸甘油硝酸甘油在某些方面较硝普钠有一定的优点，成为硝普钠的替代品大剂量静滴硝酸甘油可明显扩张小动脉，而不仅仅扩张静脉可增加心、脑等部位的血供乌拉地尔其为α—肾上腺素能受体阻滞剂，具有中枢和外周性扩血管作用用法为首次注射25mg，后以6ug/kg.min，静滴，据血压调整如拉贝洛尔、钙拮抗剂尼卡地平若系嗜铬细胞瘤所致高血压危象，可首选酚妥拉明5～10mg快速静退，有效后维持静滴。常需静脉注射速尿，与上述降压药合用使血压进一步下降，并能防治水、盐潴留如果一开始就有容量缩减则不要用利尿剂其他注射药物口服药物几乎所有降压药反复给药都能降低血压目前常优先选用硝苯地平10mg口服或舌下含服，需要时可在30min后再用一次。舌下含服起效稍慢，可能较为安全，血压在30min内常可降低25%。少数病人如此快速明显的血压下降，会导致组织缺血。如果高血压是由于以前口服的降压药停用的缘故，那么再开始应用这些药物，并密切监测血压如果不坚持服药是由于药物的副反应，则可适当调换降压药。这对大多数病人来说是较为安全的方法六、高血压危象治疗中的特殊考虑高血压合并左心衰竭高血压合并肾功能不全高血压并哮喘或慢性阻塞性肺病高血压合并脑血管意外高血压合并心肌梗塞或心肌缺血先兆子痫和子痫的治疗术后高血压高血压合并左心衰竭治疗原则以降低心脏前、后负荷为主，强心、镇静、给氧为辅高血压所致心衰往往以舒张功能衰竭为主，高血压并急性左心衰的治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷，降低血压首选硝酸甘油5～10mg，加于N.S50ml中iv-vp辅以髓袢利尿剂20～40mg，稀释后静推速尿老年高血压者则减少剂量应注意水、盐平衡，注意补钾或与保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶联用待心功能改善后，可改口服制剂，选用ACEI药物。也可与利尿剂，α受体阻滞剂联用，也可选β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂。除伴有快速心律失常如房速、房颤外，洋地黄不是重要的治疗措施，而且在病情稳定后停药。高血压合并肾功能不全降压须遵循以下基本原则：①应选用增加或不明显减少肾血流量，降压作用平稳持久、副反应少使用方便的降压药②宜从小剂量开始，逐渐加量，达到目的后用小剂量维持③避免使用对肾脏有毒性的药物④经肾排泄或代谢后药物，剂量应为常规量的1/2～2/3⑤伴肾功能不全尿蛋白者，应将血压降至120～130/75～80mmHg左右首选ACEI，尤其是双通道排泄者在双侧肾动脉狭窄和孤立肾的肾动脉狭窄病人ACEI可能诱发急性肾功能衰竭，忌用ACEI可选长效钙拮抗剂，较少激活RAS，较少导致水钠潴留，并能维持心、脑、肾血流量肾功能不全较轻者可选噻嗪类利尿药重者选用髓袢利尿剂，如速尿、丁尿胺也可选用保钾利尿剂也可选α受体阻滞剂，α、β受体阻滞剂拉贝洛尔等对肾血流影响较少的降压药。高血压并哮喘或慢性阻塞性肺病首选ACEI和CCB，能降低肺动脉压和舒缓支气管可滑肌，减轻支气管痉挛，改善通气功能若ACEI有咳嗽副作用则首先CCB其次为α—受体阻滞剂应避免使用β受体阻滞剂，尤其是非选择性β受体阻滞剂，以免加重支气管痉挛利尿剂应慎用，因后者可使痰液粘绸度增加，难以咳出而加重气道阻塞高血压合并脑血管意外应小心降压，不宜急剧降压。对于颅内出血的治疗有一定的争议：急性脑出血抗高血压药治疗可减少再出血和降低水肿形成。但可因降低脑血流量而增加脑缺血，尤其在慢性高血压和颅内压增高的患者。对于血压轻、中度增高的患者可不必治疗，尤其是对于长期慢性高血压的患者，而对于急性、严重的血压增高，也应在几个小时内使血压逐渐降低。在并发蛛网膜下腔出血者可首选如尼莫地平，使SBP降至140～160mmHg即可脑出血者：SBP200～210mmHg,DBP110mmHg时应降压治疗，亦应降低至上述范围为宜。缺血性脑卒中一般不宜降压治疗，除非血压非常高，如DBP130mmHg，则以把DBP降至100～110mmHg为度。对于急慢性脑血管痉挛，一般可用钙拮抗剂治疗，如尼卡地平或尼莫地平，在降压同时可增加脑动脉血流。高血压合并心肌梗塞或心肌缺血治疗应强调降低氧耗量和增加心肌供血硝酸甘油比硝普钠更能增加心肌血供且可增加血管狭窄部位的血供β受体阻滞剂的急性抗高血压作用很小，但可明显降低心率和氧耗，可与硝酸酯类合用先兆子痫和子痫的治疗子痫后母婴死亡率骤增应以解痉降压为重点治疗后因胎盘灌注并不会因此而好转短期治疗后一般均应考虑终止妊娠，以彻底去除病因①解痉：硫酸镁是首选药物，作用于周围神经与肌肉的连接，使平滑肌松驰②降压：用药应兼顾母婴。妊高征时小动脉痉挛，血浆容量降低，胎盘容量低，降压时子宫胎盘灌注易受影响，宜选用直接扩张血管而又不影响血输出量及肾血流量的药物为宜，如肼苯哒嗪，酚苄胺，硝苯吡啶等。术后高血压如发生在心脏搭桥术后的高血压，交感神经和总外周阻力增加可使用硝酸甘油以增加心输出量和降低氧耗，也可使用钙拮抗剂。高血压急症的注射用降压药硝普钠硝酸甘油酚妥拉明尼卡地平艾司洛尔乌拉地尔地尔硫卓二氮嗪利血平拉贝洛尔肼苯哒嗪依那普利高血压次急症的口服药物硝苯吡啶卡托普利可乐啶哌唑嗪谢谢！