高血压合理用药病例分析

高血压合理用药病例分析内容提要1中国高血压防治指南2010解析典型案例分析32指南更新要点2011年5月—2010版一、中国高血压防治指南2010解析我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每１０个成人中就有２人患高血压；估计目前全国高血压患者至少２亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总危险。一般高血压患者降压目标是＜１４０／９０ｍｍＨｇ；在可耐受情况下还可进一步降低。2010年中国高血压防治指南要点一、中国高血压防治指南2010解析CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。2010年中国高血压防治指南要点高血压水平分类和定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg)正常血压＜１２０和＜８０正常高值血压１２０～１３９和（或）８０～８９高血压≥１４０和（或）≥９０１级高血压（轻度）１４０～１５９和（或）９０～９９２级高血压（中度）１６０～１７９和（或）１００～１０９３级高血压（重度）≥１８０和（或）≥１１０单纯收缩期高血压≥１４０和＜９０一、中国高血压防治指南2010解析注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患·高血压（１～３级）·年龄＞55岁（男性）；＞65（女性）·吸烟·糖耐量受损（餐后2ｈ血糖7.8～11.0mm/L和（或）空腹血糖受损（6.1～6.9mm/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL）或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL）或HDL-C＜1.0ｍｍol/L(40mg/dL）·左心室肥厚心电图：SoKolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm·ms；超声心动图LVMI:男性≥125g/m2，女性≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈股动脉PWV≥12ｍ／ｓ·ABI＜0.9·脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性≥133μmol/L(1.5mg/dL），女性≥124μmol/L（1.4mg/dL），尿蛋白≥300mg/24ｈ影响高血压患者心血管预后的重要因素一、中国高血压防治指南2010解析一、中国高血压防治指南2010解析心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄男性＜55，女性＜65岁·腹型肥胖腰围：男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BIM≥28Kg/m2）·血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）·eGFR降低（eGFR＜60Ml·min-1·1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性:115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL）女性:107～124μmol/Ｌ（1.2～1.4mg/dL）·尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白／肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mol）·外周血管疾病·视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),餐后2ｈ血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白≥6.5%注：TC:总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质量指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；ABI：踝臂血压；BMI:体质指数；PWV：脉搏波传导速度；eGFR：估算的肾小球滤过率影响高血压患者心血管预后的重要因素一、中国高血压防治指南2010解析高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注：1级高血压：SBP140～159mmHg和（或）DBP90～99mmHg，2级高血压：SBP160～179mmHg和（或）DBP100～109mmHg，3级高血压：SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg初诊高血压患者的评估及监测程序初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预高危、很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其他危险因素1个月监测血压及其他危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测非药物治疗（生活方式干预）在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入增加钾盐摄入控制体质量戒烟；不过量饮酒体育运动减轻精神压力保持心理平衡一、中国高血压防治指南2010解析高血压非药物治疗措施及效果内容目标SBP下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至＜6g2～8mmHg体育运动强度：中等量，每周3～5次、每次持续30min左右4～9mmHg合理膳食营养均衡8～14mmHg控制体重BMI＜24kg/m2，腰围：男性＜90cm，女性＜85cm5～20mmHg/减重10kg戒烟彻底戒烟，避免被动吸烟限制饮酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml2～4mmHg一、中国高血压防治指南2010解析分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症二氢吡啶类CCB老年高血压，周围血管病单纯高血压，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化无快性心律失常，心力衰竭非二氢吡啶类CCB心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常二至三房室传导阻滞，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房颤动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄常用降压药物的临床选择一、中国高血压防治指南2010解析分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿药心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾β受体阻滞剂a受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭前列腺增生，高血脂二至三度房室传导阻滞，哮喘体位性低血压慢性阻塞性肺病，周围血管疾病，糖耐量低，运动员心力衰竭一、中国高血压防治指南2010解析注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用降压药物的临床选择药物治疗开始后患者的随诊流程图开始抗高血压药物的治疗治疗后达到降压目标很高危及高危中危及低危1、每1个月随诊1次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式的各种措施1、每2～3个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式的各种措施1、增加随访次数2、若治疗后无反应改用另一种药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4、更加积极认真地改善生活方式治疗1～3个月后未达到降压目标有明显不良反应1、改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2、减少剂量，加用另一类药物选择单药或联合降压治疗流程图单药治疗确诊高血压联合治疗血压160/100mmHg或低危患者血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高位患者第一步第二步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等注：A:ACEI或ARB;B：β受体阻滞剂；C:CCB;D:噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F:低剂量固定复方制剂高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级药物治疗开始值[mmol/L(mg/dl)]治疗目标值[mmol/L(mg/dl)]中危：伴其他危险≥1项TC≥6.2（240）LDL-C≥4.1(160)TC＜5.2（200）LDL-C＜3.4（130）高危：CHD或CHD等危症等TC≥4.1(160)LDL-C≥2.6（100）TC＜4.1(160)LDL-C＜2.6（100）很高危：急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.1(160)LDL-C≥2.1（80）TC＜4.1(160)LDL-C＜2.1（80）注：CHD:冠心病，TC:总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；危险度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南一、中国高血压防治指南2010解析二、指南更新要点1诊室血压不能代表整体血压状况长时血压变异32短时血压变异（一）、增加对血压变异性的监测二、指南更新要点（二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群（三）、强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标调心脑获益（因人而异）主要目标—血压达标，最大程度降低心脑血管发病率死亡率。二、指南更新要点（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳降压目标降压方式·普通患者＜140/90mmHg·老年患者（≥65岁）收缩压降至150mmHg·伴肾脏疾病，糖尿病或冠心病患者＜130/80mmHg，脑卒中后血压目标140/90mmHg·能耐受，逐步达标·冠心病患者舒张压＜60mmHg，应引起关注·降压并非越快越好·对老年人，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压度应该慢一些二、指南更新要点（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳关注药物稳定性指标：谷峰比值平滑指数有效控制晨峰血压波动二、指南更新要点小剂量：小剂量开始根据需要，逐步增加剂量；优先选择长效制剂：每日给药一次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压；联合应用：增加降压效果，减少不良事件；个人化：根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药。(五)、降压治疗原则二、指南更新要点C,D：一般高血压；老年高血压等；A：伴代谢异常（糖尿病，肾病，血脂等）；β-B：伴心绞痛，心动过速；优化联合方案：C+A（ACEI,ARB）C+BA+DC+D（六）、大多需要两种以上药物三、典型案例分析患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。三周后随访，血压140/76mmHg，HR82次/分；活动后气急。案例1三、典型案例分析①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患