母儿血型不合

母儿血型不合胎儿从父亲和母亲各接受一半基因，因此可能与其母亲有不同的血型而发生母儿血型不合。缺乏某种胎儿血型抗原的母体被该抗原致敏后产生相应的抗体，母亲的有些血型特异性抗体有透过胎盘的能力，然后进入胎儿循环，与胎儿红细胞发生免疫反应，使红细胞凝集破坏，引起胎儿、新生儿溶血性疾病(HDFN)。人类红细胞血型系统26个血型系统，红细胞抗原400多种。在我国导致胎儿新生溶血的主要是ABO血型系统，其次是Rh血型系统。ABO血型系统：1900年奥地利维也纳大学Landsteiner开始只发现了人类红细胞血型Ａ、Ｂ、Ｃ三型。1902年他的学生Decastello和Sturli又发现了Ａ、Ｂ、Ｃ之外的第4型。后来国际联盟卫生保健委员会将这4型正式命名为Ａ、Ｂ、Ｏ、ＡＢ型，因此获得了1930年的诺贝尔奖。ABO血型系统的基因位点在9q34上，基因ABO及H控制着A、B抗原的形成。Rh血型系统：1940年Landsteiner和Wiener将恒河猴(macacusrhesus)红细胞免疫家兔或豚鼠而获得的抗体能与85%的纽约市白人红细胞发生凝集反应，认为这些白人红细胞上带有恒河猴红细胞抗原，命名为Rh抗原，有此抗原的人为Rh阳性，无此抗原的人为Rh阴性。后来证明恒河猴红细胞上的抗原与人类红细胞上的抗原并非同一种抗原，但Rh这个命名一直沿用至今。Rh血型系统Rh血型受控于RHD和RHCE基因，位于1p34.1-1p36Rh血型能识别的常见抗原有五种，D、C、c、E、e。5种抗原的抗原性强弱依次为DECce。DD为Rh阳性的纯合子、Dd为Rh阳性的杂合子、dd为Rh阴性。Rh阴性发生率巴斯克人30-35%，高加索人15-16%，美国黑人8%，非洲黑人是4%，北美印第安人1%；汉族0.34%，苗族略多，维吾尔族4.9%。其他血型系统：MNSs、P.Lutheran、Lewis、Diego、Kell、Duffg、Xg、Ii系统等十分罕见的血型系统。所致的HDFN占2%HDFN的发病机制胎儿红细胞进入母体妊娠期有少许绒毛的破坏：病理妊娠、手术操作、强烈宫缩经胎盘母儿间出血在妊娠期母体循环中有胎儿红细胞，随孕龄增加，0.03-25ml1ml胎儿血可使母体致敏。致敏危险人流20-25%；羊水穿刺2%；绒毛取样50%。ABO不合所致HDFN母亲O型新生儿为A或B型，产生的抗B或A主要是IgG母亲A或B，产生的抗B或A主要是IgM，对胎儿有保护作用50%在第一胎发病自然界中的抗原仅部分血型不合发生HDFNIgG抗A(B)进入胎儿体内，经血型物质中和、组织细胞的吸附，部分抗体被消除胎儿红细胞抗原性较弱，表面的反应点较成人少红细胞抗原产生的速度不同抗原或抗体跨膜运转不充分母体对抗原免疫应答的易变性母儿ABO不相容对同种免疫有保护作用ABO血型不合发生率约30%，只20%发病，5%有临床症状广州一项研究妊娠两次以上者抗体效价高于一次者年长的孕妇(30-38岁)比年轻的(22-29岁)抗体效价高抗原的剂量及抗原性母体免疫机能、遗传因素等有关。不同孕期组间IgG抗A(B)效价无差异。ABO血型不合时，妊娠多次、年龄较大的O型孕妇最有必要检查IgG抗A(B)Rh不合所致HDFNRh阴性的母亲第一次接触Rh阳性抗原，引起较弱的原发性免疫反应，数周内主要产生IgM，IgG量少，胎儿不受累，但母体已致敏。第二次妊娠，再次接触Rh阳性抗原，主要的记忆B细胞迅速反应而产生IgG抗体。继发性反应与原发性反应相比仅需要相当少的抗原刺激，即可产生很高的抗体滴定度。Rh不合所致HDFN母体的IgG通过胎盘进入胎儿循环，IgG致敏红细胞通过抗体分子的Fc部分结合到胎儿网状内皮系统中单核吞噬细胞的Fcγ受体(FcγR)上，触发吞噬和溶解作用而导致红细胞破坏。胎盘对母体IgG转运的发生在妊娠6-10周。直到妊娠中期在胎儿循环中才有较多的数量除输血和胎儿期接触Rh阳性抗原，因此绝大多数不在第一胎发病Rh不合所致HDFN17%Rh阴性妇女被致敏部分Rh(D)阴性妇女对Rh(D)抗原不产生免疫应答母儿ABO血型不合提供了保护作用，可降低母体致敏作用的20%当母体被致敏后，如不治疗，50%Rh(D)阳性的围产儿轻中度贫血，25-30%中度贫血并在新生儿期需要治疗，20-25%胎儿水肿母为Rh阴性、胎儿为Rh阳性胎儿红细胞经胎盘入母体循环母体被胎儿红细胞的D抗原致敏,使母体产生IgM抗体再次妊娠又有少量细胞进入母体迅速产生大量的IgG抗体并进入胎儿血循环使胎儿红细胞被致敏致敏的胎儿红细胞被破坏Y、Z蛋白葡萄糖醛酸转移酶衰老红细胞未结合胆红素细菌尿胆原结合胆红素肠道β-葡萄糖醛酸苷酶肝脏未结合胆红素网状内皮细胞血循环与白蛋白结合新生儿胆红素代谢特点临床表现对母体没有影响胎婴儿临床症状是溶血所致母亲抗体量胎儿红细胞被致敏程度胎儿代偿能力胎儿水肿定义：2个或以上的部位出现异常的液体。全身浮肿、苍白、精神萎靡、胸腔积水、腹水、胸水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。多早产、死胎，生后不久死亡。胎盘水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1:3-4(正常1:7)。胎儿水肿的机制严重贫血导致的缺血所致毛细血管渗漏髓外造血引起肝功能障碍门静脉或脐静脉高压低蛋白血症缺氧性心功能失调生理性黄疸脐血胆红素17～51μmol/L逐步上升到可出现黄疸而无其它症状足月儿205μmol/L,早产儿256μmol/L。病理性黄疸胎儿溶血产生胆红素都由母体肝脏处理，故生后新生儿无黄疸生后胆红素全由新生儿代谢，加之肝功能还不够健全，生后4-5小时即见黄疸，并迅速加深，生后3-4天达到高峰Rh与ABO溶血症比较，黄疸出现早，上升快黄疸始于面部(约68-102μmol/L)，以后四肢、躯干、手心及足底。贫血脐血Hb160g/L为轻度，140g/L为中度，110g/L为重度，重度常胎儿水肿。生后体内有抗Rh抗体，溶血继续发生，可并发心脏扩大或心力衰竭。晚期贫血某些ABO溶血病病例，早期黄疸纠正后又发生严重贫血，晚期贫血易发生在生后2～6周。抗体在新生儿体内时间较长(甚至超过6个月)新生儿换血治疗可以减少新生儿体内的抗原和抗体含量，但不能完全消除换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变，氧离曲线右移，使红细胞在组织中易释放，但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素，抑制红细胞增殖，加重贫血。高胆红素血症胆红素171μmol/L称为高胆红素血胆红素脑病游离胆红素进入中枢神经系统，引起神经细胞肿胀，核胞肿大，变形坏死，出现一系列神经系统的症状和体征为嗜睡，吸吮反射弱，痉挛，肌张力弛缓或强硬，发热，病死率高，存活婴儿经恢复期后可能出现运动障碍及智力障碍等诊断病史凡既往有不良孕产史，例如羊水过多、曾产出水肿儿、巨大胎盘、死胎、流产、早产、早期新生儿死亡或出生后24-48小时内出现早发性黄疸者，应作进一步检查。血型及抗体效价测定孕妇初诊检查ABO及Rh血型接触过Rh阳性抗原的Rh阴性孕妇，16周首次测定Rh抗体，阴性者每6～8周重复；阳性者20周时重复，以后每2～4周复查，直至分娩取孕妇血液5ml(3ml自凝血，2ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。凡当地无条件作特异抗体检查者，可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内，加入冰块，盖紧，并用棉垫包裹，尽速送有条件单位检验。新生儿血型脐血的血型有时可能不确定新生儿红细胞可能完全被抗D抗体所包裹，以至于无法检测到D抗原，而出现假阴性孕妇血清学检查盐水凝集试验检查完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集胶体介质试验检查不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。木瓜酶试验不完全抗体分子量较小，不能使红细胞靠拢以示凝集。木瓜酶可消化红细胞表面并降低电荷,使红细胞发生凝集。用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而可在生理盐水中出现凝集。直接或间接抗人体球蛋白试验(Coombs试验)表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用来免疫动物产生抗人体球蛋白血清。直接试验检查红细胞表面的不完全抗体。用于新生儿。致敏红细胞悬液中，加入抗人球蛋白血清后发生凝集，为阳性。间接试验是检查血清中存在游离的不完全抗体，用于孕妇及新生儿。先用Rh(D)阳性A、B、O型的正常人红细胞吸附血清中存在的游离不完全抗体，致敏红细胞经生理盐水洗涤后加入抗人球蛋白血清，出现凝集即为抗人球蛋白试验间接阳性。抗D抗体≥1:64，不合胎儿的死胎率增高。1:16，溶血病一般较轻。但我院曾遇一例效价1:8，新生儿溶血严重若抗A(B)IgG≥1:64，不合胎儿可能受害。当抗A(B)IgG≥1:256，胎婴儿几乎全部发病。抗体效价与溶血严重性也并不完全相同个体的抗体对抗原的亲和力不同破坏红细胞的能力有差异胎儿耐受溶血病的能力胎儿红细胞抗原强度不同B超严重溶血胎儿水肿，并腹水，胸水，胎儿头颅可见双重光环，心脏扩大，肝脾肿大，胎盘水肿等轻度溶血无以上典型表现。羊水检查指征既往严重HDFN抗D抗体≥1:16，可能会使胎儿发生水肿有某些胎儿溶血病可疑的临床表现羊水检查正常羊水无色，溶血病时，变成黄色羊水胆红素1.7μmol/L5μmol/L，提示已发生溶血病8μmol/L，提示病情严重17μmol/L，终止妊娠脐血血红蛋白及胆红素脐血Hb140-160g/L轻度，110-140g/L中度溶血，110g/L重度。网织红6%，重者可达60%-80%胆红素51μmol/L为正常，68μmol/L提示病情严重新生儿血清学检查直接Coombs试验如果患儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，则直接抗球蛋白试验应得到阳性结果。但由于ABOHDN患儿红细胞上抗体往往结合的很少，使直接抗球蛋白试验常常得到阴性的结果。释放试验致敏的红细胞所结合的抗体，可通过加热释放于释放液中。阳性说明婴儿红细胞被致敏，可以确定诊断。作释放试验以了解是那种Rh血型抗体。指示细胞意义ABO+--放散出IgG抗A-+-放散出IgG抗B---未放散抗体OO+放散出ABO血型以外的抗体游离抗体(间接抗球蛋白试验)患儿血清游离抗体A(B)IgG阳性表明母血抗体已进入胎儿，但并不表示红细胞已经致敏。指示细胞意义ABO+--游离的IgG抗A-+-游离的IgG抗B---无抗体OO+游离的ABO血型以外的抗体三项试验中一项阳性为新生儿受累释放试验敏感性最强，直接抗人球蛋白试验最差。1％母儿血型不合是由于少见血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生儿有早发黄疸，且Combs试验阳性者，应考虑到少见血型引起的溶血病。治疗孕期治疗中药方剂：茵陈汤茵陈15g黄芩9g制大黄3克甘草3克。益母丸：益母草500g当归250g川芎250g白芍300g广木香12g共研细末，炼蜜成丸，每丸9克，早晚各一丸综合治疗：妊娠早中晚各10日疗法，50%葡萄糖40ml+维生素C500mg静推，每日一次。维生素E100mg，一日一次。氧气吸入，30分钟，一日二次。苯巴比妥终止妊娠前服用鲁米那30mg，一日2次。加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素结合能力，减少新生儿核黄疸免疫球蛋白疗法：妊娠20周后，每次10g，间隔1～3周。反馈性抑制母体产生IgG抑制滋养细胞表面的Fcγ受体对通过胎盘的IgG的介导免疫球蛋白可与胎儿单核细胞、巨噬细胞表面的Fc受体结合而起到封闭作用，阻止胎儿红细胞破坏孕期血浆置换Rh溶血病儿分娩史，妊娠30周后，抗体≥1:64血液成分分离机，采出800-1500ml血浆，孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后立即输回，用不含此抗体新鲜或冷冻血浆作置换剂可多次置换5-7天一次我院自1987年已作过15例血浆置换宫内输血：途径腹腔或脐静脉输血时间妊娠20周以后“O”型Rh阴性洗