29中医内科学肺系病症---喘证

肺系病证第四节喘证【概说】•一、概念：•喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。•《说文·心部》：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。”•段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”•《症因脉治·喘证》：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷（撷，“节”音）肚。”撷，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。•喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。•二、沿革•（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详•《灵枢·五阅五使篇》说:“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息”；《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。•对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如《灵枢·五邪篇》说：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，《灵枢·本神篇》：“肺气虚……，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。《素问·玉机真脏论》说：“秋脉……不及则令人喘。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此外《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。“《素问·经脉别论》：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨……”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（《三因方·喘》概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）•(二)《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。•《金匮》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。•（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲•认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如《丹溪心法·喘病》说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”《症因脉治·喘》：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”•《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。•三、讨论范围•由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。•临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本节辨证治疗。【病因病机】•喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。请注意听讲啦！•一、病因•（一）外邪侵袭•1.风寒多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。•《症因脉治·喘证论》：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。……壅于肺家，则咳嗽而喘。”•若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭→外闭皮毛，内壅肺气→肺气不得宣降→上逆而喘表寒未解，内已化热→热为寒郁→肺失宣降→上逆而喘•2.风热风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。•《景岳全书·喘促》篇说：“实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺→肺气壅实→肺失宣降→上逆而喘•热邪炼液为痰→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘•（二）饮食不当•恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。•《仁斋直指方·咳嗽方论》：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中→脾失健运，痰浊内生→痰壅肺气，肺失宣降→上逆而喘痰郁化热→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪•（三）情志不调•1、情怀不遂，悲忧伤肺→肺气痹阻，气机不利。•2、郁怒伤肝→肝气郁结→疏泄失常→肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降→气逆作喘。•3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。《素问·经脉别论》篇：“有所惊恐，喘出于肺。”•《医学入门·喘》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”•（四）劳欲久病•1、久病慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。《证治准绳·喘》：“肺虚则少气而喘”。•2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。《杂病广要·喘》：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。•《景岳全书·喘》：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。”《诸病源候论·伤寒喘候》：“水停心下，肾气乘心，故喘也。”•二、病机•（一）病位主要在肺和肾•1、肺为气之主《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。•《三因方·喘》：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”《证治汇补·喘病》：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”•2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故《灵枢·经脉篇》又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。•此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。•综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。•（二）病理性质有虚实之分•由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。•实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。•虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。•《医学心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”•3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。•（三）重证每多影响到心•本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系：•心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。•心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。•在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。•危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。喘证病因病机示意图风寒外感风热邪壅肺气、宣降不利饮食——痰浊情志——肝气内伤久病劳欲心阳衰竭………喘脱肺不主气肾不纳气出纳失常虚实气机升降失常喘【诊查要点】•一、诊断依据•（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。•二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别•共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。•区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。•短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。•联系：短气往往是喘证之渐。•另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如《诸病源候论·短气候》说：“肺虚则气少不足，亦令短气。”《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同，《赤水玄珠·喘门》说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。•（二）喘与嗽的区别•喘与嗽两者有轻重的区别，《简易方》：“重则为喘，轻则为嗽。”在症状上也不同，“喘之为病……哮吼作声，……憧憧而急，……喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。”•释：•憧憧（chong冲）：摇曳不定。•喝喝：大呵出声，如《素问·生气通天论》：“烦则喘喝。”•辊（gun滚）：象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。•喉靨：靨(“叶”音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。•淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。•习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。•另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重。”•（三）喘与哮证的鉴别•哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。•喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。•其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。•三、相关检查•（一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。•（二）胸部X片及CT检查。•（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。•（四）心电图、心脏超声等。【辨证论治】•喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。•辨证要点•（一）首辨虚实•从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：•《景岳全书·喘促》：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”喘病虚实辩证简表临床表现实喘虚喘