非发酵菌感染及其对策(2013.7.12青岛解建教授)

非发酵菌感染--思考与对策山东省千佛山医院解建非发酵菌定义•非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性(G-)杆菌的统称。侯天文等.医学综述2002;8:547-548.G-杆菌在医院分离菌中的比例%200520062007200820092010201171.6%65.7%66.9%68.2%69.5%71%71.5%CHINET2005~2011年革兰阴性杆菌,6374,77.66%革兰阳性球菌,1066,12.99%真菌,768,9.36%革兰阴性杆菌革兰阳性球菌真菌山东省ICU细菌耐药监测（2012年度）2010～2012致病菌构成比山东省ICU细菌耐药监测主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌2011年34282株G-杆菌分布（CHINET）27%16%16%15%6%4%1%1%1%5%3%2%大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌变形杆菌属流感嗜血杆菌沙雷菌属其他假单胞菌其他嗜血杆菌沙门菌属柠檬酸杆菌属伯克霍尔德菌属其他革兰阴性菌G-杆菌分离量前4位：大肠埃希菌（27%）、克雷伯菌属（16%）、不动杆菌属（16%）铜绿假单胞菌（15%）2012年G-杆菌分布山东省ICU细菌耐药监测耐药G-杆菌分类MDR多重耐药≥3类抗菌药物耐药XDR广泛耐药--仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）PDR全耐药--对抗生素全部耐药（包括多粘菌素和替加环素）MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122WangH,ChenM,etal.IJAA,2010,35:227-2342003-2008中国大陆耐药G-杆菌发生率铜绿假单胞和不动杆菌感染病死率高LunaCMetal.NosocomialAcinetobacterpneumonia.Respirology.2007;12(6):787-910%10%20%30%40%50%60%70%80%病死率(%)P0.05不动杆菌或铜绿假单胞菌引发VAP其他病原体引发VAPICU不动杆菌感染病死率更高院内不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版22.6%53.8%病死率院内感染患者ICU患者13非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容14ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键1.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416非发酵菌感染的主要危险因素•近90d内使用过抗生素•住院时间≥5d•社区/医院科室中抗生素耐药率高•伴有HCAP危险因素–近90d内，住院时间≥2d–居住于护理院或长期护理机构–家庭静脉输液治疗(包括抗生素)–30d内慢性透析–家庭创伤护理–家庭成员携带多重耐药菌•免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗非发酵菌感染的高危因素15非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容16研究目的：–评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素。研究方法：–一项前瞻性病例分析研究；–患者均来自2005~2007年入院的成年不动杆菌感染患者；–分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.耐药不动杆菌感染高危因素耐药不动杆菌感染高危因素17参数非耐药-AB(n=25)耐药-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌药物14(56)24(100)——0.001抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)0.001机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005•研究显示，入住ICU，长期住院，不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.18研究目的：–评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素。研究方法：–一项回顾性、病例对照研究；–病例组来自1996年-2002年入院的耐药不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-耐药耐药不动杆菌菌血症患者。8.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123耐药不动杆菌感染高危因素耐药不动杆菌感染高危因素19参数病例组(n=63)对照组(n=63)OR(95%CI)P值不动杆菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004•多因素回归分析显示：不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素8.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见。脑膜炎呼吸道感染败血症腹膜炎泌尿系感染21住院时间延长（达15d）；入住ICU插管（包括经鼻胃管、中心静脉插管）；机械通气；既往接受抗菌治疗（尤其接受2种以上者）；重症感染（APACHEII评分达24分）；不动杆菌定植。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.8.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123耐药不动杆菌感染的高危因素22非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容23研究目的：–评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。研究方法：–一项回顾性病例对照研究；–病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中耐药铜绿假单胞菌感染患者40例，非-耐药铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.耐药铜绿假单胞菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素24•耐药铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数耐药铜绿假单胞菌(n=40)对照组(n=212)OR(95%CI)P值住院时间41±2320±29——0.001中心静脉插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)0.001机械通气21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)0.001经鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)0.001全身营养14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)0.001化疗13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮质激素治疗19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)0.001中性粒细胞计数500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)0.001既往接受抗菌治疗31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)0.0019.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25住院时间延长（20d）；插管（经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管）；机械通气；既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗；粒细胞缺乏（粒细胞计数500/mm3）；外科引流及全身营养。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.耐药铜绿假单胞菌感染的高危因素26非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容是否正确使用抗生素的病死率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.Mortality(%)正确不正确Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394;Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742–2751;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624耐药菌感染--重症肺炎的经验性治疗可能的病原菌抗生素联合治疗早发HAP病原菌和MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）铜绿假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不动杆菌属或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）ATS&IDSA--AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416亚洲国家HAP治疗共识（2008）迟发性HAP抗生素推荐方案可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或β-内酰胺酶抑制剂