胃肠的MRI检查

第一节胃部病变的MRI检查近年来，MRI新技术为胃肠道影像学的发展带来了新的契机，主要表现在快速图像采集技术提高成像速度，减少运动伪影；梯度场性能的提高和线圈技术的发展显著提高图像信噪比和空间分辨力；结合MRI固有的多角度、多方位及多参数成像方式和高软组织分辨力及无辐射损伤等优势，使之逐渐成为评价胃部病变的强大工具。一、胃MRI检查的影响因素由于所处位置的特殊性，胃MRI检查受到毗邻脏器及自身生理特点的影响，主要包括：①呼吸运动及心脏、大血管搏动，产生运动伪影，导致图像的模糊②胃肠道自身蠕动引起运动伪影，导致病变显示的模糊。③胃腔内气体导致磁敏感伪影干扰图像的显示，当有气液平存在时尤为明显。④胃壁厚度、形态受到充盈度影响变化较大，当信号差异不明显时，可能导致假阳性或假阴性诊断。⑤胃周解剖结构较为复杂，脏器众多，影响病变鉴别及侵犯范围的判断。⑥胃走行纡曲，在胃角及胃窦容易因部分容积效应或切面成角影响成像及厚度判断。⑦胃的淋巴引流途径复杂，分站众多，以MRI目前的分辨力尚难较好满足淋巴结检出的要求。••胃MRI也存在独特优势：①胃存在天然分层结构，可作为MRI判断病变侵犯深度的依据，辅助评价癌肿分期；②胃壁外侧为脂肪，内侧为胃腔内的水或气体，可产生良好对比衬托胃壁显示；③胃处于腹腔中部，可避免体周梯度场不稳定造成的干扰；④胃周脂肪可衬托淋巴结的显示，丰富的血管可作为淋巴结分组的标志；⑤MRI的多参数、多序列成像，提供多种对比，丰富了信息量；⑥脂肪浸润、腹膜转移及肝转移的高敏感性，使MRI对胃部病变的外侵情况具有更高的判断能力。•长久以来，胃MRI受到诸多因素干扰，发展缓慢。胃MRI检查的发展历史，实际上就是一个不断利用新手段克服前述不足的过程，目前采用的手段包括利用快速屏气及呼吸门控序列消除呼吸运动的影响，通过肌注山莨菪碱(654-2)消除胃肠蠕动的影响，饮水充盈胃腔以消除磁敏感伪影，并均匀撑开胃壁利于显示；多平面成像以客观评价病变范围；多参数、多方位的高分辨成像以利于淋巴结检出，等等。但成像过程中还是会受到诸多不稳定因素的影响，成像技术远未达到成熟水平。如何扬长避短，结合I硬件手段消除胃MRI的种种不足，同时充分发挥其成像优势，得到稳定高质的图像，是胃MRI迫切需要解决的问题。（一）受检者的准备检查前12h禁食。检查前lh饮水1000Ml充盈肠道。如无禁忌证，检查前5～10min肌内注射（IV）山莨菪碱（654-2）20mg抑制胃肠蠕动，上床检查前口服纯水600～1000ml使气胃腔充盈。检查前训练患者屏气，寻找最佳屏气耐受点。二、胃MRI检查前的准备、训练和体位（二）受检者的呼吸训练及屏气扫描方法快速成像序列的出现及发展大大推动了胃MRI的发展，除了扫描时间的缩短，快速的亚秒采集“冻结”了呼吸、心脏大血管搏动等相关生理运动，即使自由呼吸也不会产生运动伪影，主要包括单次激发快速自选回波序列(SS-FSE)、快速进动稳态采集成像(FI-ESTA)及回波平面成像(EPI)序列等。尽管单层采集不再受到呼吸运动的影响，但是在实际应用中，为了减少错层采集，保持层闯连贯性，得到连续的胃MRI，仍然需要屏气扫描。扰相梯度回波为主的Tl加权成像，也需要患者良好的屏气配合，否则得到的图像模糊无法满足临床诊断需要。为了得到满意的屏气效果，在扫描前需要对患者进行屏气训练。一般要求患者采用腹式呼吸，深吸气一呼气后屏气扫描。检查者应通过训练掌握患者的大致屏气耐受时长，并了解患者最佳屏气点的位置。嘱患者在整个检查过程中避免深长呼吸，并尽量克制咳嗽等剧烈运动，屏气不佳者检查时尽量克制咳嗽等剧烈运动，屏气不佳者检查时尽量采用小幅度胸式呼吸以配合屏气序列。由于较多患者在深呼气末屏气基线水平较稳，在吸气末则可能出现缓慢“撒气”的情况，同时也为了和呼吸门控序列的图像保持一致，一般采用呼气末屏气扫描。但对于少数合并肺部病变、肺功能差的患者，呼气末屏气耐受时间较短，采用吸气末屏气的方法，可适当延长屏气时间。•对于屏气时间非常短(10s)的患者，除了分段多次扫描，在GE公司的设备上还可采用分次屏气技术(segmentedbreath-hold)，在扫描到达患者的屏气耐受点时。利用PauseScan键暂停扫描，患者可换气后重新屏气完成剩余的扫描，具体扫描方法见图21-1-2。•该技术的优势是，除了可将长程屏气分成若干短程屏气，实现胃的大范围扫描，还有利于扫描时的呼吸控制，根据呼吸门控监视器上反映出的患者的屏气情况，随时暂停扫描进行调整。在屏气序列的扫描过程中，需要密切观察呼吸门控监视器上患者的呼吸状态，若患者呼吸基线出现波动迹象则马上暂停扫描，嘱患者换气后再继续扫描。使用该技术时应使两次或多次扫描基线位于同一位置。动态增强扫描时，分次采集可能影响增强时相的把握，对屏气差的患者不宜采用分次屏气技术，除了调整参数和范围以使扫描时间尽量缩短，也可由一人于旁侧掩住受检者口鼻，常可取得较好的屏气效果。除了屏气序列，呼吸门控的FSE序列也可作为胃MRI的常规序列，其采用多信号平均技术而提高了图像的信噪比，并可采用较大的矩阵，这些都提高了图像的质暈。但是，该序列不能完全克制运动伪影，呼吸不匀的患者，以及未行低张而有明显蠕动的患者，都可能在图像上见到运动伪影，造成病变显示的模糊。检查前应嘱患者不要紧张，尽量放松平静呼吸。（三）受检者体位胃MRI检查一般采用仰卧位，对于胃底贲门及上部胃体一般可得到满意的图像，而当水充盈不足时，仰卧位可见气体积聚于胃窦或下部胃体，并在胃体下部、胃角及胃窦部形成气液平，加重磁敏感伪影，干扰该部位病变的显示。故下段胃病变，口服水充盈不足时可考虑采用俯卧位或左／右前斜位扫描，使胃腔内水与病变充分接触，改善对比。。检查时受检者双臂一般要求交叉高举于头上，若扫描时间长，或受检者因各种原因无法耐受时，可将双臂置于身体两侧。手臂置放于身体两侧并不影响横断面的扫描，只是在冠状位扫描时，有可能在图像的两侧出现卷褶伪影，结合并行采集技术后，可基本得到消除。呼吸门控波纹管一般绑缚在中腹部，呼吸运动最明显的部位，需紧贴腹壁，以不引起患者不适为度。根据扫描机上显示的受检者呼吸情况调节位置及松紧。调节好后，视受检者体形情况，于其下方放置海绵垫，防止线圈绑缚后影响呼吸门控的灵敏度。胃窦部病变取俯卧位扫描时，可在波纹管偏足侧腹部下方垫放棉枕，悬空波纹管所处的腹部，以不影响呼吸门控的灵敏性。线圈的放置基本与肝脏一致，一般将剑突下缘置于线圈中心点的位置，若患者体形瘦长、钩形胃或胃下垂，需适当下调中心点的位置。线圈的中点置于主磁体的中心，三、胃MRI检查口服对比剂的选择与CT检查相同，胃MRI检查时也需要向胃腔内引入对比剂，其作用除了使胃得到适度的充盈，增大对比，充盈液体还可以避免胃腔内气体造成的磁敏感伪影。但两者机制不同。CT对比剂是通过X线衰减的不同构成对比，MRI对比剂则是通过改变胃腔内质子环境而得以实现，这也决定了MR1对比剂的种类要丰富的多。用于MRI胃内对比剂的要求是：①安全，不为机体吸收，无毒副作用；②分布均匀，可使胃腔得到适度的充盈；③有效增大对比，可提高诊断的敏感性和特异性；④不刺激胃肠蠕动产生运动伪影，不会产生磁敏感伪影；⑤配合相关MRI扫描序列，信号特征较为稳定；⑥价廉易用。目前有报道的MRI口服对比剂大致可分三类：1．阳性对比剂(positiveagent)主要通过缩短Tl弛豫时间，而在TIW1上呈现高信号，腔内高信号有助于鉴别低信号的胃！壁和同样为低信号突出的癌肿，以及与腹腔内高信号的脂肪进行区分；它的缺点是不利于静脉增强后观察，在胃内分布的均匀性也常难令人满意。最早应用的是Gd-DTPA和，露醇的混合溶液，近期有双葡甲胺钆喷酸、柠檬酸铁铵(FAC)、绿茶、植物油，等等。2．阴性对比剂(negativeagent)多数乃基于氧化铁颗粒的超顺磁性物质，所引起的超顺磁效应包括缩短T2弛豫时间，导致TIWI和T2WI上信号的降低，优点是可与增强后的正常胃壁或癌肿形成明显对比，并且可以避免造成伪影。全氟溴辛烷(perflu-orooctylbromide)是第一个获得美国FDA认证的MR1口服对比剂，此外还有口服磁颗粒、超顺磁性氧化铁(SPIO)、硫酸钡等等。气体被认为可导致磁敏感伪影而一度拒之门外，但近期有研究表明，只要对胃内液体控制得当，气体可成为良好的阴性对比剂。3.双相对比剂(biphasicagent)在不同的序列可以各自表现出阳性对比剂和阴性对比剂的特点，如在T2WI可以增高胃腔信号，而在TIWI则降低胃腔信号，包括纯水、甲基纤维素溶液、蓝莓汁(myrtilles)和聚乙醇(PEG))溶液，等等。各类对比剂各有优缺点，目前纯水以其价廉易用、无副作用等优势在相关研究中占据主导地位。进行胃MRI序列选择时，首先需要明确的是，尽管可用于成像的序列众多，但每个序列在具备某方面优势的同时，又有各自难以克服的缺陷，没有一个序列可以稳定的满足诊断的全部需求，这也是目前多序列共存的意义所在。合理搭配各种序列，才能为临床诊治提供尽可能多的信息。胃MRI主要包括以快速自旋回波(fastspinecho，FSE)及扰相梯度回波(SPoilGRadient，SPGR)序列为基础的T2加权及Tl加权成像。实际应用中常配合呼吸触发或采用屏气扫描以达到消除运动伪影的目的，常用的序列如快速恢复FSE序列(FRFSE)、单次激发快速自旋回波(SS-FSE)、快速进动稳态采集成像(FIESTA)、快速扰相梯度回波(FSPGR)、双回波梯度成像(GRE-dualecho)等。四、胃MRI检查的常用序列1．T2加权序列T2加权可分辨胃的分层结构，并可反映病变内部丰富的组织成分差异，为胃MRI的主要选择。(1)FSE/TSE及快速恢复FSE(FRFSE)：FRFSE是在传统的FSE脉冲序末尾施加一个180。聚焦脉冲，之后再施加一个-90°脉冲将回聚的横向磁化矢量快速转化为纵向磁化矢量。FSE及FRFSE结合呼吸门控使用，可采用多次信号平均以提高图像质量。其T2对比好，SNR高。目前是腹部获得T2加权像的主要序列。应用于胃成像，一般不采用抑脂技术，低信号的胃壁在内侧高信号水和外侧高信号脂肪的衬托下显示清晰(图21-1-3)。成像参数：TR=1～3个呼吸周期，TE=60一90ms，FOV=36-40cm，层厚／层间距=5.0mm/l.0mm，矩阵＝384X256，ETL=15，NEX＝4，采用矩形FOV以缩短采集时间，常采用呼吸触发技术。通过成像参数的调整，也可进行屏气扫描。本序列的不足之处在于对呼吸和运动的求较高，受检者检查前必须进行低张，另外呼吸不匀时得到的图像也会出现较明显的运动伪影。成像时间长是其另一个不足之处，在受检者呼吸频率慢时尤为明显，造成扫描时间和扫描范围、层厚之间的矛盾。本序列在结合抑脂后，胃浆膜面与腹腔脂肪可分界不清，不利于病变范围的显示，因此除非为了鉴别肝脏占位，一般不采用抑脂技术。(2)单次激发半傅里叶采集快速自旋回波序列(HASTE/HF-SS-FSE)：该序列在一次激发后完成一个层面所有数据的采集，成像速度可ls/幅，它采用半傅里叶采集，利用K空间的共轭对称性推算出另一半。由于其成像速度快，可用于屏气扫描和不能配合的患者及儿童，即使不屏气时也不产生明显运动伪影。该序列回波链长，可获得重T2加权，用于囊实性病变的鉴别诊断（图21-1-5)。不足之处是胃腔内液体流动或大的运动可导致腔内假病变出现，另外K空间滤过效应可导致系膜血管和小淋巴结显示的模糊。成像参数：TR=无穷大，TE＝60~90ms，FOV=36~40cm，矩阵=384X224，层厚／层间距=5.0mm/l.0mm.(3)平衡式稳态自由进动序列：该序列在GE公司的设备上被称为FI-ESTA，在西门子设备上被称为TrueFISP，在飞利浦设备上被称为Balance-FFE。该序列的选层梯度、读出梯度和相位编码梯度均采用平衡设计，使用极短的TR，此时剩余横向磁化矢量较大，通过平衡梯度脉冲使相位完全重聚，当翻转角